Galvenais / Hematoma

Myasthenia gravis

Hematoma

KODS ICD10

G70 - Myasthenia gravis un citi neiromuskulārās sinapses traucējumi: izņemot: botulisms (A05.1), pārejošs jaundzimušo Myasthenia gravis (P94.0)

G70.0 - Myasthenia gravis

G70.1 - neiromuskulārās sinapses toksiski traucējumi

G70.2 - iedzimta vai iegūta myasthenia gravis

G70.8 - citi neiromuskulārās sinapses traucējumi

G70.9 - nekonkretizēti neiromuskulārās sinapses traucējumi

EPIDEMIOLOĢIJA

Myasthenia gravis ir salīdzinoši reta slimība, lai gan ir pietiekams iemesls uzskatīt, ka tā tiek novērota daudz biežāk, nekā tika domāts iepriekš. Personas ar HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3 fenotipu ir visvairāk pakļautas slimībām. Myasthenia gravis izplatība ir 0,5 - 5 gadījumi uz 100 tūkstošiem cilvēku, bet šobrīd ir tendence palielināties pacientu skaitam un tas ir 10 - 24 gadījumi uz 100 tūkstošiem cilvēku. Myasthenia gravis var debitēt jebkurā vecumā, sākot no agras bērnības (biežāk meitenēm un pusaudžiem) un beidzot ar vecumu. Bērni un pusaudži līdz 17 gadu vecumam veido 9-15% pacientu ar myasthenia gravis. Bērnībā biežāk sastopama mazuļu miastēnijas forma. Aptuveni 5-20% zīdaiņu (pēc dažādiem avotiem), kas dzimuši mātēm, kas cieš no myasthenia gravis, attīstās īslaicīga jaundzimušo myasthenia gravis (TNM), pateicoties antivielu pārnešanai no mātes ar acetilholīna receptoriem (AChR) no mātes caur placentas barjeru. Visaugstākais saslimstības līmenis novērojams 2 vecuma kategorijās: 20–40 gadi (sievietes šajā laikā biežāk saslimst) un 65–75 gadi (šajā periodā vīrieši un sievietes tiek ietekmēti vienlīdz bieži). Vidējais vecums slimības sākumā sievietēm ir 26 gadi, vīriešiem - 31 gads..

Etiopatoģenēze

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām myasthenia gravis patoģenēzes pamats ir autoimūna reakcija, ko izraisa acetilholīna receptoru antivielu (AChR) saistīšanās ar svītrotu muskuļu postsinaptiskajām membrānām. Šo autoantivielu ietekmē ievērojami samazinās šo receptoru skaits. Dažos gadījumos ar autoimūnu myasthenia gravis (MG) antivielas pret antivielām pret AChR netiek atklātas, un šo formu sauc par seronegatīvu myasthenia gravis (CH-MG). Termins "seronegatīvs" ir neprecīzs attiecībā uz pacientu grupu, ieskaitot bērnus, kuriem ir IgG klases antivielas pret muskuļiem raksturīgo receptoru tirozīnkināzi (MSC). Šo formu sauc par Musk-MG. Lai gan ir iegūti pārliecinoši pierādījumi par AHR AT patogenitāti, MusK AT patoģenētiskā loma joprojām nav skaidra. Var noteikt arī citas antivielas, kuru loma nav noskaidrota, ieskaitot titīnu, ryanodīna receptorus un intracelulāru ar AChP saistītu olbaltumvielu rapsīnu.

Mehānisms, kas izraisa antivielu ražošanu, joprojām nav zināms. Aizkrūts dziedzera lomu norāda uz AChR un aizkrūts dziedzera audzēju limfoīdās hiperplāzijas kombināciju, kā arī timimektomijas efektivitāti. Ar MUSC-MG, ja tas tiek atklāts, tad tikai nelielas histoloģiskas izmaiņas aizkrūts dziedzerī. Ģenētiskās noslieces esamību norāda uz salīdzinoši bieži novērotajiem klīniskajiem un elektromiogrāfiskajiem (EMG) simptomiem pacienta radiniekiem un bieži sastopamajām galvenajām cilvēka audu saderības kompleksa (HLA) antigēnu grupām..

Pastāv kombinācija ar citiem autoimūniem traucējumiem, īpaši ar vairogdziedzera patoloģiju (hiper- vai hipotireozi), reimatoīdo artrītu, sarkano vilkēdi un diabētu. Pēc dažu pētnieku domām, ļaundabīgi audzēji tika novēroti 5% bērnu.

KLASIFIKĀCIJA

Pastāv vairākas myasthenia gravis klasifikācijas. Visizplatītākā klasifikācija pasaulē pēc Ossermana (pieņemta kā starptautiska 1959. gadā Losandželosā, ko 1971. gadā modificēja Ossermans un Dženkins).

  • Ģeneralizēta myasthenia gravis:
  • Myasthenia gravis
  • Iedzimta myasthenia gravis
  • Labdabīgi ar oftalmoparēzi vai oftalmoplegiju
  • Ģimenes bērnistaba
  • Jauneklīga myasthenia gravis
  • Acu myasthenia gravis:
  • Jauneklīgs
  • Pieaugušais

V.S. Lobiņš 1960. gadā tiek ierosināta myasthenia klasifikācija visā patoloģiskajā procesā:

  1. akūts sākums ar strauju simptomu kompleksa attīstību un pēc tam lēnu progresēšanu,
  2. akūts sākums, ilgāka (no 3 mēnešiem līdz 1 gadam) sindroma attīstība, kurss ar remisijām, bet vienmērīga progresēšana,
  3. pakāpeniska sākšanās, lēna attīstība vairāku gadu garumā un pēc tam lēnām progresējoša gaita,
  4. sākums ar ierobežotām muskuļu grupām un lēna progresēšana.

1965. gadā A.G. Panovs, L.V. Dovgels un V.S. Lobzin izstrādāja miastēnijas klasifikāciju atbilstoši patoloģiskā procesa lokalizācijai, ņemot vērā dzīvībai svarīgo funkciju pārkāpumus (elpošanas un sirdsdarbības traucējumus):

  • ģeneralizēti: a) netraucējot dzīvībai svarīgās funkcijas, b) ar traucētu elpošanu un sirds darbību;
  • vietēja rakstura: a) sejas forma (acs, sejas-rīkles sejas), b) muskuļu un skeleta forma: bez elpošanas mazspējas un elpošanas mazspējas.

Visērtākā praktizētāja klasifikācija ir tā, ko 1965. gadā ierosināja B.M. Hechtoms. Tas ņem vērā slimības gaitas raksturu, miastēniskā procesa vispārināšanas pakāpi, motorisko traucējumu smagumu un to kompensācijas pakāpi uz acetilholīnesterāzes (AChE) inhibitoru fona, kas palīdz diezgan pilnīgi un precīzi formulēt diagnozi.

Pēc kursa būtības:

  1. Myasthenic epizodes (vienreizējas vai remitējošas) - pārejoši motora traucējumi ar pilnīgu regresiju (10-12%).
  2. Myasthenic apstākļi (t.i., stacionārs kurss) - stacionāra neprogresējoša forma daudzus gadus (13%).
  3. Progresējošs kurss - vienmērīga slimības progresēšana (50–48%).
  4. Ļaundabīga forma - akūta parādīšanās un straujš muskuļu disfunkcijas pieaugums (25%).

Veidlapas saplūst viena ar otru.

  • lokāli (ierobežoti) procesi: acs, sīpola, sejas, galvaskausa, stumbra;
  • ģeneralizēti procesi: vispārināti bez bulbar traucējumiem, vispārināti un vispārināti ar elpošanas mazspēju.

Saskaņā ar motorisko traucējumu smagumu:

Saskaņā ar motorisko traucējumu kompensācijas pakāpi uz acetilholīnesterāzes inhibitoru (AChE) fona:

KLĪNISKĀ ATTĒLA

Nepilngadīgo autoimūna myasthenia gravis (UMH)

Slimības simptomi var attīstīties jebkurā vecumā, kas vecāks par vienu gadu, bet visbiežāk tie rodas meitenēm pusaudžiem. Muskuļu stāvokļa mainīgums, labs muskuļu spēks pēc atpūtas un vājums pēc fiziskās slodzes vai dienas beigās, t.i. nogurums ir myasthenic vājuma pazīme. Dažreiz trūkst anamnētisku datu par nogurumu vai tie ir neskaidri. Slimības sākums var būt pakāpenisks vai pēkšņs, parasti to pavada okulomotoru muskuļu bojājumi ar diplopiju, oftalmoplegiju un ptozi. Šie traucējumi var būt simetriski, asimetriski vai vienpusēji. Parasti vāji sejas muskuļi, īpaši acs apļveida muskuļi.

Proksimālo ekstremitāšu vājums var attīstīties ar slimības sākumu vai vēlāk. Dažādu muskuļu grupu bojājumu laiks ir ļoti atšķirīgs, taču bieži tiek novēroti agrīni elpošanas un orofaringeālo muskuļu bojājumi, kuriem nepieciešama neatliekamā palīdzība. Retos gadījumos, kad slimība izpaužas ar apakšējo ekstremitāšu bojājumiem, var rasties diagnostikas grūtības. Saglabāti dziļo cīpslu refleksi. Pārbaudot bērnus ar attīstītu elpošanas mazspēju, ja nav plaušu patoloģijas, ir jāņem vērā UMH iespējamība, pat ja nav citu šīs slimības simptomu.

Anamnēzi, kas norāda uz UMH klātbūtni, parasti (bet ne vienmēr) apstiprina izmeklēšanas laikā atklātais muskuļu nogurums. Sākotnēji muskuļu spēks var būt normāls vai gandrīz normāls, un tāpēc muskuļu izturība jānovērtē pirms un pēc fiziskās slodzes. YMG dabiskā gaita ir mainīga. Slimībai ir nosliece uz lēnu progresēšanu, bet ar traucētām funkcijām svārstībām. Ar hronisku procesu simptomi un vājums var mazāk svārstīties. Myasthenic krīzes ar paaugstinātu vājumu un īpaši ar elpošanas muskuļu bojājumiem var attīstīties spontāni vai sekot slimībām, kas rodas ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos; tam var būt nepieciešama mākslīgā ventilācija. Nāve parasti notiek vienlaicīgas terapeitiskās patoloģijas dēļ..

To gadījumu biežums, kad bojājums aprobežojas tikai ar okulomotoriem muskuļiem (acs myasthenia gravis), dažādās publikācijās ievērojami atšķiras, taču tas, iespējams, ir 20–50%, bet maziem bērniem Ķīnā - līdz 80%. MUSC-MG ir biežāk sastopama sievietēm, klīniskajā attēlā dominē okulomotoru un galvaskausa muskuļu vājums, tiek novērotas biežas elpošanas ceļu krīzes. Atšķirības starp MusK-MG un AHR-MG vēl nav saskatāmas..

Pārejoša jaundzimušā forma (myasthenia gravis)

Ar jaundzimušo formu miastēniskajam sindromam ir pārejošs raksturs. Klīniskās izpausmes ir vispārēja muskuļu hipotensija, vāja raudāšana, elpas trūkums un nepieredzējis, iespējams, attīstās ptoze, amīmija, okulomotoriski traucējumi, rīšanas traucējumi un dziļo refleksu samazināšanās. Ir pierādīts, ka pārejošs miastēniskais sindroms, kas šādiem bērniem izpaužas pirmajās dzīves dienās un ilgst 1–1,5 mēnešus, ir saistīts ar antivielu pārnešanu no mātes AXR caur placentas barjeru.

Iedzimti miastēniskie sindromi (IUD) ir ģenētiski noteikti neantivielu izraisīti neiromuskulārās transmisijas traucējumi, parasti debitējot jaundzimušā periodā vai pirmajā vai otrajā dzīves gadā. Anatomiski IUD var veidoties olbaltumvielu molekulārā defekta dēļ presinaptiskajā, sinaptiskajā un postsinaptiskajā līmenī; Ir zināmas daudzas gēnu mutācijas, kas izraisa šos defektus. Reti slimība debitē vecākā bērnībā vai pat pieaugušā vecumā, un šādā gadījumā bieži tiek kļūdaini diagnosticēta seronegatīva autoimūna myasthenia gravis. Klīniskais attēls ir neviendabīgs. Pirmie pārkāpumi var būt augļa kustību un artrogrypozes samazināšanās. Jaundzimušā periodā bieži dominē barošanas grūtības, slikta nepieredzējis un klusa raudāšana, ptoze un oftalmoplegija, sejas muskuļu vājums un vispārējs vājums. Aprakstīts viegls sejas dismorfisms un augsta aukslēja. Vēlāk var novērot aizkavētu motora attīstību, svārstīgu ptozi un oftalmoplegiju, orofaringeālo disfunkciju, kurai nepieciešama barošana caur caurulīti aspirācijas, vājuma un noguruma riska dēļ. Var rasties arī skolioze. Dzīvībai bīstamas elpošanas mazspējas epizodes ar pēkšņu apnoja un cianozi var kļūt par nopietnu problēmu no dzimšanas un vēlāk zīdaiņa vecumā. Bieži vien šīs epizodes izraisa vieglas infekcijas vai citas vienlaicīgas slimības, un tās ir raksturīgas stāvoklim, ko tagad sauc par IUD ar epizodisku apnoja, ko iepriekš uzskatīja par zīdaiņu ģimenes myasthenia. Līdz šim šie sindromi nav pilnībā izpētīti; nesenie sasniegumi ļauj mums izveidot sarežģītāku klasifikāciju un identificēt fenotipa-genotipa korelācijas.

Tādējādi atšķirība starp visiem myasthenia gravis simptomiem ir dinamika dienas laikā, palielinājums pēc fiziskās slodzes, atgriezeniskums vai to smaguma samazināšanās pēc atpūtas.

Īpašs nosacījums ir miastēniskā krīze, kurā dažādu iemeslu dēļ krasi pasliktinās stāvoklis ar dzīvībai svarīgu funkciju pārkāpumu. Miastēniskās krīzes molekulārā bāze, visticamāk, ir strauji funkcionējošu AHR skaita samazināšanās, ko izraisa viņu autoantivielu masveida uzbrukums. Bieži vien miastēnisko krīzi provocē bronhopulmonārā infekcija, un dažos gadījumos pneimonija attīstās uz krīzes fona, un tad elpošanas sistēmas traucējumus var sajaukt. Atšķirot myasthenic krīzi no citiem nopietniem stāvokļiem, ko pavada elpošanas traucējumi, var balstīties uz bulbar sindroma, hipomimijas, ptozes, asimetriskas ārējas oftalmoparēzes, ekstremitāšu un kakla muskuļu vājuma un noguruma klātbūtni, kas samazinās, reaģējot uz AChE inhibitoru ieviešanu..

Miastēniskā krīze jānošķir no holīnerģiskās krīzes, kas attīstās ar pārmērīgu AChE inhibitoru devu. Bieži sastopami krīžu simptomi ir izteikts brīvprātīgu muskuļu vājums ar elpošanas mazspēju un bulbara sindromu, psihomotoriska uzbudinājums un apziņas traucējumi (stupors, koma)..

Jauktas (myasthenic + holīnerģiskas) krīzes rodas pacientiem ar myasthenia gravis ar nepareizu uzņemšanu un / vai sākotnēji šauru AKE inhibitoru terapeitisko devu klāstu, kā arī uz tādu apstākļu fona, kas izraisa dažādas izcelsmes vispārēju vai muskuļu vājumu (starpkārtas infekcijas, somatiski, hormonālie traucējumi, zāļu ievadīšana, ietekmē brīvprātīgo muskuļu kontraktilās funkcijas utt.).

DIAGNOSTIKA

Graudu myastheniaia diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz anamnēzes datiem, klīnisku pārbaudi, pozitīvu testu ar AChE inhibitoriem, elektrofizioloģisko izmeklēšanu un dinamisko novērošanu..

  • Apkopojot anamnēzi, uzmanība tiek pievērsta simptomu mainībai dienas laikā, to saistībai ar slodzi, daļējas vai pilnīgas remisijas klātbūtnei, simptomu atgriezeniskumam, lietojot AKE inhibitorus (visu darbības laiku), kā arī uz atbilstošas ​​imūnsupresīvās terapijas fona..
  • Klīniskajā pārbaudē jāiekļauj vispārējā neiroloģiskā stāvokļa izpēte, kā arī sejas, kakla, stumbra un ekstremitāšu patvaļīgo muskuļu izturības pārbaude pirms un pēc fiziskās slodzes (spēka novērtējums punktos, kur 0 ir spēka trūkums, 5 ir šī veselīga cilvēka muskuļu spēks). Viens no vissvarīgākajiem klīniskajiem testiem myasthenia gravis diagnosticēšanai ir patoloģiska muskuļu noguruma sindroma klātbūtne: simptomu palielināšanās pēc fiziskās slodzes. Piemēram, ptozes, okulomotoru traucējumu palielināšanās skatiena fiksācijas laikā pēc čīkstēšanas; samazināts spēks atsevišķās muskuļu grupās pēc atkārtotām aktīvām kustībām pētāmajā ekstremitātē, tupus vai staigājot; runas traucējumu parādīšanās vai palielināšanās aprēķinos, skaļi lasot utt. Šajā gadījumā nervu un neiromuskulāro sistēmu organisko bojājumu simptomi netiek atklāti (ja nav vienlaicīgu slimību): refleksā un koordinējošajā sfērā nav traucējumu, tiek saglabāta jutība, tipiskos gadījumos nav muskuļu atrofiju, tiek saglabāts muskuļu tonuss..
  • Anticholinesterāzes zāļu lietošana. Īpašs tests myasthenia gravis diagnosticēšanai ir pārbaude ar AChE inhibitoriem: neostigmīna metilsulfātu (ATX kods: N07AA01, Proserin), piridostigmīna hidrohlorīdu (ATX kods: N07AA02, Kalimin). Pēc vienas no šīm zālēm ieviešanas efekts tiek novērots vienā vai vairākos novājinātos muskuļos. Visizplatītākais tests tiek veikts ar Proserinum. Devu izvēlas individuāli, aprēķinot 0,125 mg / kg ķermeņa svara (aptuveni: 1,5 ml 0,05% šķīduma - ar ķermeņa svaru līdz 70 kg un 2 ml - ar ķermeņa masu virs 70 kg vai ar izteiktu vispārēju ekstremitāšu muskuļu vājumu, izņemot ķermeņa svaru). Var izvēlēties jebkuru parenterālu ievadīšanas veidu, bet parasti tiek ievadīta subkutāna injekcija. Zāļu iedarbība tiek novērtēta pēc 30-40 minūtēm. Pilnīga pilnīga pārbaude tiek uzskatīta par tad, kad muskuļu spēks tiek atjaunots līdz 5 punktiem ar kompensāciju par bulbar un okulomotoriem traucējumiem, pozitīvs nepilnīgs tests ir tad, kad spēks tiek palielināts par 1-2 punktiem, bet bez tā pilnīgas atjaunošanas un (vai) saglabāšanas samazinātas spuldzes vai oculomotor defekta gadījumā. Daļēja kompensācija sastāv no AKE inhibitoru selektīvās darbības uz atsevišķām muskuļu grupām, kā likums, brīvprātīgo muskuļu spēkam palielinoties par 1 punktu. Apšaubāms proserīna tests izdalās, ja ir zināma pozitīva dinamika attiecībā uz noteiktiem simptomiem (ptozes samazinājums par 1-2 mm, neliels acs ābolu kustību diapazona palielinājums, nedaudz skanīgāka balss, iespaids par nelielu ekstremitāšu muskuļu spēka palielināšanos utt.) Ja izraisa myasthenia gravis diagnoze šaubas, dinamiska novērošana, AChE inhibitoru izmēģinājumu kurss (Kalimin kombinācijā ar kālija preparātiem, stingri izvairoties no holīnerģiskām reakcijām), nepieciešama atkārtota klīniskā un elektromiogrāfiskā (EMG) izmeklēšana.
  • Iteratīvā nervu stimulācija (ISN) atklāj elektrisku neiromuskulāru blokādi. Kopējie muskuļa darbības potenciāli tiek fiksēti no virsmas elektrodiem, labāk virs vājā muskuļa; nervu stimulācijas biežums ir 3Hz un 5Hz. Amplitūdas samazinājums par vairāk nekā 10% starp trešo un piekto potenciālu tiek uzskatīts par pozitīvu rezultātu. Šis tests rada stresu, īpaši maziem bērniem, un tāpēc tas jāveic lēnām. Problēmas rada arī mazu bērnu tehniskas grūtības, un tāpēc, pirms testa pasludināšanas ir pozitīvs, jums jābūt pilnīgi pārliecinātam, ka amplitūdas samazināšanās notiek atbilstoši miastēnijas veidam. Vienas šķiedras EMG, kas ļauj noteikt paaugstinātu “drebēšanu” ar šķiedru pāru skaita samazinājumu, ir jutīgāks nekā klasiskais ISN, bet bērniem to ir grūti ieviest. Parasts ISN neizslēdz YMG diagnozi.
  • Antivielu noteikšana. Antivielas pret AChR tiek atklātas bērniem 60–80% robežās. Prepubertālā vecumā tests ir pozitīvs aptuveni 50% bērnu. Veiksmīgi ārstētiem pacientiem antivielu titrs samazinās. Apmēram 40-50% no ACHR antivielu seronegatīvajiem ir antivielu pret MusK seronegatīvi. Biežāks šo antivielu klātbūtnes biežums bērniem nav precīzi noteikts, bet tie var būt slimības sākumā jau agrā bērnībā.
  • Diagnostiski sarežģītos gadījumos tiek veikts muskuļu biopsijas morfoloģiskais pētījums (gaismas, elektronu mikroskopija, histoķīmiskā, imūnhistoķīmiskā, imūnfluorescences un cita veida neiromuskulārā krustojuma un apkārtējo audu vizuālie pētījumi). Galvenās myasthenia gravis kvalitatīvās un kvantitatīvās izmaiņas ir atrodamas postsinaptiskajā membrānā, kurā ir AChR, un paplašinātā klīniskā attēla stadijā AChR skaits samazinās līdz 10-30% no normālajām vērtībām, samazinās to blīvums. Iznīcinošās izmaiņas motora gala plāksnē tiek apvienotas ar jaunu sinaptisku kontaktu veidošanos aksona termināla paplašināšanās dēļ ar jaunu sinaptisku (bieži “nenobriedušu”) kroku veidošanos, t.i. iznīcināšanas un reģenerācijas procesi notiek vienlaicīgi.

Anticholinesterāzes testam un ISN nav augsta jutība un specifiskums, savukārt antivielu klātbūtne pret AChR ir raksturīga myasthenia gravis.

Pārejoša jaundzimušā forma (myasthenia gravis)

Klīniskie simptomi ļauj veikt pareizu diagnozi, ja ir zināms, ka mātei ir myasthenia gravis, bet mātes slimība var būt nediagnozēta vai asimptomātiska. Diagnozi apstiprina ar neostigmīna metilsulfāta (ATX kods: N07AA01, Proserin) intramuskulāru vai subkutānu ievadīšanu; STI var veikt arī, lai apstiprinātu diagnozi, taču to veikt šajā vecumā ir tehniski grūti un sāpīgi. Diagnozei un pēc tam ārstēšanai ieteicams izmantot neostigmīna metilsulfātu (ATX kods: N07AA01, Proserin), īpaši pirms barošanas, jo tā iedarbība ilgst ilgāk, kas dod vairāk laika izmeklēšanai (piemēram, pirms barošanas vienreizēja 0,1 mg deva) un papildu devas pēc nepieciešamības).

Iedzimti myasthenic sindromi

Diagnozes pamatā ir klīniskais attēlojums un ģenētiskie pētījumi..

DIFERENCIĀLĀ DIAGNOSTIKA

Visizplatītākā myasthenia gravis nepareiza diagnoze ir saistīta ar ptozi un dažādas pakāpes okulomotoriem traucējumiem. Jāizslēdz šādas slimības:

  • endokrīnā oftalmopātija;
  • okulofaringijas muskuļu distrofija;
  • multiplā skleroze;
  • Fišera sindroms;
  • botulisms;
  • Tolosa-Hunta sindroms;
  • mitohondriju citopātijas;
  • Iedzimti myasthenic sindromi utt..

Myasthenia gravis bulbara izpausmes ir jādiferencē ar smadzeņu asinsvadu un audzēju bojājumiem, kuriem raksturīgi izteikti smadzeņu simptomi, kā arī traucējumu dinamikas un reakciju trūkums uz antiholīnesterāzes zāļu ievadīšanu. Dažreiz būtiskas grūtības rodas diferenciāldiagnozē myasthenia gravis un amiotrofisko laterālo sklerozi (ALS), dažos gadījumos ir iespējami ne tikai myasthenia gravis klīniskie simptomi, bet arī neiromuskulārās transmisijas traucējumi un reakcijas uz antiholīnesterāzes zāļu ievadīšanu. Šādos gadījumos pareizu diagnozi var veikt tikai pēc EMG, kas atklāj denervācijas un atjaunošanās pazīmes, kā arī lielu skaitu ALS raksturīgo fascinēšanas potenciālu. Elpošanas sistēmas traucējumi un krīzes myasthenia gravis jānošķir no Guillain-Barré sindroma (GBS), kam raksturīga arefleksija, traucēts cerebrospinālā šķidruma sastāvs, neiromuskulārās transmisijas traucējumu neesamība un reakcijas uz antiholīnesterāzes zāļu ievadīšanu. Stumbra un ekstremitāšu muskuļu vājums pacientiem ar myasthenia gravis tiek diferencēts ar dažāda veida iedzimtām un iegūtām miopātijām. Miopātiskajam procesam, kā likums, ir raksturīgs atšķirīgs motorisko traucējumu sadalījums nekā myasthenia gravis: ekstraokulāro un sīpola muskuļu bojājumu pazīmju neesamība (ar retiem izņēmumiem), elpošanas sistēmas traucējumi; biežāk pavada cīpslu refleksu samazināšanās vai neesamība, dažāda smaguma pakāpes muskuļu atrofija. Klīniskie simptomi, kas atgādina myasthenia gravis, ir iespējami arī ar citiem neiromuskulāras transmisijas traucējumiem, piemēram, Lamberta-Eatona sindromu un botulismu. Un, ja ekstraokulārie, bulbar un elpošanas traucējumi nav raksturīgi Lamberta-Eatona sindromam, tad tie ir botulisma galvenais klīniskais kodols. Lamberta-Eatona sindromam raksturīgais stumbra un ekstremitāšu muskuļu vājums un nogurums ar botulismu ir salīdzinoši reti. Abām formām raksturīga hipo- vai arefleksija..

Antiholīnesterāzes zāļu ieviešanas ietekme ar Lamberta-Eatona sindromu ir minimāla, un ar botulismu tā nav. Neiromuskulārās transmisijas traucējumiem ir raksturīga M reakcijas sākotnējās amplitūdas samazināšanās un tās būtisks pieaugums augstfrekvences stimulācijas laikā (pieaugums) vai pēc maksimālas brīvprātīgas piepūles. Kopumā jāuzsver, ka galvenā atšķirība starp miastēniju un citiem patoloģijas veidiem ir simptomu dinamika un pozitīva reakcija uz antiholīnesterāzes zāļu ievadīšanu.

APSTRĀDE

Nepilngadīgo autoimūna myasthenia gravis (UMH)

  1. Holīnesterāzes blokatori ir pirmās izvēles zāles. Šai narkotiku grupai ir simptomātiska, nevis terapeitiska iedarbība. Šīs zāles palielina sinaptiskajā spraugā izmestā acetilholīna (AX) pusperiodu, kavējot tā hidrolīzi ar acetilholīnesterāzes palīdzību, tādējādi palielinot varbūtību, ka AX molekulas sasniedz receptorus, kuru skaits tiek samazināts. Neskatoties uz to, ka sākotnēji tiek novērots labs efekts, laika gaitā zāļu iedarbība samazinās. Piridostigmīna bromīds (ATX kods: N07AA02, Kalimin) devā līdz 7 mg / kg dienā tiek noteikts 3-5 devās. Neostigmīna metilsulfāta (ATX kods: N07AA01, Proserin) sākotnējā deva ir 0,2–0,5 mg / kg ik pēc četrām stundām bērniem līdz 5 gadu vecumam un 0,25 mg / kg vecākiem bērniem, maksimālā vienreizējā deva ir 15 mg. Pubertātes vecuma bērnus, kuriem ir augsts remisijas biežums, un bērnus ar izolētu acs myasthenia gravis, bieži, bet ne vienmēr, var veiksmīgi ārstēt tikai ar holīnesterāzes blokatoriem, un viņiem var būt nepieciešama imunoterapija.
  1. Kortikosteroīdi. Glikokortikosteroīdi (GCS) izraisa remisiju lielākajā daļā bērnu ar YMG, taču ilgstoša lietošana, īpaši pusaudžiem, jāveic tikai ņemot vērā faktu, ka terapijas efekts pārsniegs iespējamās blakusparādības. Parasti prednizonu (ATX kods: H02AB06, prednizons) ordinē devā 1-2 mg / kg dienā, līdz tiek sasniegts stabils efekts, pēc kura zāles tiek pakāpeniski, bet ļoti lēni, atceltas. Parasti Prednizonu lieto no rīta tūlīt pēc brokastīm (vai pēc vieglām brokastīm) līdz pulksten 10 no rīta katru otro dienu. Smagos gadījumos kortikosteroīdus izraksta katru dienu, bet nevienādās devās: maksimums - 1. dienā un aptuveni puse no maksimālā - 2. dienā. Pāreja uz tikšanos ar intervāliem var būt efektīva, izmantojot uzturošo terapiju, jo līdz minimumam tiek samazinātas blakusparādības. Smagas slimības gadījumā, lai ārstētu jebkādu akūtu pasliktināšanos, var būt nepieciešams intravenozs imūnglobulīns vai plazmasferēze..
  2. Cita veida ilgstoša imūnterapija - var būt nepieciešama kā alternatīva steroīdu mazspējas gadījumā vai terapijai, neizmantojot steroīdus. Azatioprīns (ATX kods: L04AX01, Imuran) - kā pirmās izvēles zāles, var lietot kombinācijā ar steroīdiem vai atsevišķi. Sākotnējā deva ir 50 mg / dienā un līdz 100–200 mg / dienā kopā ar prednizolona uzturošo devu. Ciklosporīnu (ATX kods: L04AD01, Cyclospirin Hexal, Cycloral-FS) var ordinēt azatioprīna nepanesamībai, un ciklofosfamīdu (ATX kods: L01AA01) lieto ļoti smagas slimības gadījumā. Bērniem ar ugunsizturīgu slimības gaitu veiksmīgi tiek izmantota pulsa terapija ar lielām metilprednizolona (H02AB04) devām..
  3. Plazmas aizvietošana. Plazmaferēze izraisa strauju, bet īslaicīgu uzlabošanos, un to lieto myasthenic krīžu ārstēšanai, kā arī pirms un pēcoperācijas atbalstam. G klases imūnglobulīnu intravenoza ievadīšana - normāla cilvēka imūnglobulīns (ATX kods: J06BA02, normāls cilvēka imūnglobulīns) ir labāks par aizstāšanu ar plazmu attiecībā uz lietošanas ērtumu un blakusparādību profilu bērniem. Efekts tiek novērots pēc 3-4 dienām, bet saglabājas mazāk nekā 3 mēnešus. Ir maz publikāciju par īpašiem pētījumiem par IVIG (intravenozu imūnglobulīnu) lietošanu bērniem. Saskaņā ar jaunākajiem datiem, IVIG terapija ir svarīga akūtu stāvokļu atvieglošanai, vispārējai MG formai vai kā ilgstoša uzturoša terapija ar citu ārstēšanas metožu neefektivitāti, piemēram, ar piridostigmīna terapiju..
  1. Timektomija - tiek izmantota kā galvenā ilgstošas ​​ārstēšanas metode, īpaši bērniem ar paaugstinātu risku saslimt ar ārstēšanu ar CE blokatoriem vai kortikosteroīdiem vai cita veida imūnterapiju. Ķirurģiskā iejaukšanās parasti dod ilgtermiņa izteiktu uzlabojumu, lai gan kādu laiku pacientiem joprojām ir nepieciešama papildu atbalstoša terapija sakarā ar to, ka sagaidāmais pēcoperācijas efekts var netikt sasniegts gada laikā, un, lai attīstītu maksimumu, ir nepieciešams ilgāks periods. Timiktomija ir indicēta smagas vai mērenas slimības smaguma gadījumos, īpaši ar elpošanas traucējumu attīstību un ar orofarneksu slimības sākumā vai drīz pēc tās. Lai stabilizētu stāvokli pirms un pēc operācijas, var būt nepieciešama īstermiņa terapija, piemēram, IVIG, plazmas aizvietošana vai kortikosteroīdi. Bērniem thimectomy palielina remisijas biežumu līdz 67%. Remisijas vai uzlabošanās varbūtība ir augstāka, ja thimectomy tiek veikta agrīnā stadijā, it īpaši pirmajā gadā pēc simptomu parādīšanās. Timektomija nav ieteicama pacientiem ar MUSC-MG bez timomas. Tymectomy ieteicams veikt pacientiem bez timomas, kas jaunāki par 60 gadiem un kuriem ir MG seronegatīva forma.

Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai ir:

a) ļaundabīgas formas;

b) progresīva forma;

c) myasthenic stāvoklis atkarībā no defekta nopietnības.

Ar vietējām formām ķirurģiska ārstēšana tiek veikta selektīvi.

Kontrindikācijas timektomijai:

  • smagas dekompensētas somatiskās slimības;
  • senils vecums (virs 55 gadiem).

Pirms ķirurģiskas ārstēšanas nepieciešama pirmsoperācijas sagatavošanās:

  • atjaunojošā terapija;
  • terapeitiskās plazmasferēzes vadīšana;
  • ja nepieciešams, glikokortikosteroīdu terapijas kurss.

Pacientu vadīšana slimnīcā myasthenic krīzes gadījumā

  1. Pirmkārt, ir jānodrošina adekvāta elpošana ar piespiedu intensīvas ventilācijas (IVL) palīdzību. Mehāniskās ventilācijas indikācijas ir elpošanas ritma traucējumi, cianozes, uzbudinājums, samaņas zudums, palīgmuskuļu iesaistīšana, skolēnu lieluma izmaiņas un reakcijas trūkums uz AHEP ievadīšanu..
  2. Plazmaferēze vai plazmasorbcija. Kurss tiek veikts 1-2 nedēļas ar vairākām 2-5 operācijām.
  3. Imūnglobulīnu lietošana. Parastais cilvēka imūnglobulīns (ATX kods: J06BA02, Octagam) un normālais cilvēka imūnglobulīns [IgG + IgA + IgM] (ATX kods: J06BA02, Pentaglobīns) ir imūnreaktīvs proteīns. Pašlaik imūnglobulīna terapija ir alternatīva plazmasferēzei šo ārstēšanas metožu pamatā esošo mehānismu līdzības dēļ. Imūnglobulīni tiek izrakstīti ar ātrumu 0,4 g / kg / ievadīšana, tiek ievadītas līdz 5 infūzijas (līdz kopējai kursa devai 2 g / kg / kurss)..
  4. Antiholīnesterāzes zāļu (galvenokārt parenterālas) lietošana. AHEP lietošana diagnostikas testa apjomā ir indicēta jebkura veida krīzei (visefektīvākā ir to ievadīšana miastēniskās krīzes gadījumā). Neostigmīna metilsulfātu (ATX kods: N07AA01, Proserin) ievada sc 1,5 līdz 2,5 ml devā, Atropīnu ievada nevēlamo blakusparādību samazināšanai (ATX kods: A03BA01, Atropīna sulfāts) 0,2–0,5 ml 0, 1% šķīdums. Rezultātu novērtē tāpat kā ar proserīna paraugu.
  5. Glikokortikosteroīdu zāļu izrakstīšana. Visefektīvākā pulsa terapija ir metilprednizolons (kods АХТ: Н02АВ04, Solu-medrol, Metipred, Depo-medrol), intravenozi, pilienveidīgi vecuma devā. Pēc pulsa terapijas ieteicams katru dienu lietot prednizolonu (ATX kods: H02AV06, prednizolons)..
  6. Pacientiem, kuri saņem kortikosteroīdus, tiek parādīta esophagogastroduodenoscopy ar biopsiju Helicobacter pylori un morfoloģisko diagnozi ar biežumu 1 reizi 6 mēnešos, lai izslēgtu erozīvus, čūlainus procesus un gastropātijas..
  7. Profilaktiskas vakcinācijas, γ-globulīnu ievadīšana ir kontrindicēta. Vairāki autori visiem pacientiem ar vispārēju un okulāru MG formātu iesaka vakcinēties pret pneimokoku infekciju un sezonālo gripu..

Jāatceras, ka noteiktu medikamentu lietošana vienlaicīgu slimību ārstēšanai izjauc neiromuskulāro transmisiju. Parastās zāles ar augstu MG svara noteikšanas varbūtību ir: aminoglikozīdi, hinoloni / fluorhinoloni (ciprofloksacīns), litija preparāti, fenitoīns, trimetadions, prokainamīds, β blokatori (ieskaitot acu pilienus). Starp bieži izrakstītajām zālēm ar augstu varbūtības pakāpi, kas saistīta ar MG svērumu, ir ampicilīns, antiholīnerģiskie līdzekļi, eritromicīns, verapamils, radioaktīvās zāles. Penicilamīns var izraisīt vienu no MG variantiem; aprakstīts sindroms, kas līdzīgs myasthenia, ko izraisa D, L-karnitīns. Ja pacienta stāvoklis, kurš saņem lielas kortikosteroīdu devas, pasliktinās, jāapsver steroīdu miopātijas attīstības iespēja..

Pārejoša jaundzimušā forma (myasthenia gravis)

Diagnozei un pēc tam ārstēšanai ieteicams izmantot neostigmīna metilsulfātu (ATX kods: N07AA01, Proserin), jo īpaši pirms barošanas, jo tā iedarbība ilgst ilgāk, kas dod vairāk laika izmeklēšanai (piemēram, pirms barošanas vienreizēja 0,1 mg deva), un papildu devas pēc nepieciešamības).

Smagos gadījumos ar elpošanas traucējumiem un / vai dziļu hipotensiju jālieto aizvietojošā asins pārliešana. IVIG efektivitāte nav noteikta. Simptomi parasti izzūd 4–6 nedēļās, bet var saglabāties vairākus mēnešus..

REZULTĀTI UN PROGNOZE

Smagākā myasthenia gravis gaita tiek novērota bērniem ar daudzkārtēju disembryogenesis (muskuļu un skeleta displāzijas, centrālās nervu sistēmas attīstības anomālijām) stigmām, neiroendokrīnajiem traucējumiem (diencephalic-temporāli paroksizmāli apstākļi, augšanas aizturi un pubertāti, kas saistīti ar hipopituitātisko sindromu un iegūto hirsutismu). nazofarneksa limfoīdā sistēma (adenoīdi, tonsilīts, faringīts), bronhu obstrukcijas sindroms un citas vienlaicīgas patoloģijas. Zēniem ar slimības debiju pirmspubertālā periodā un myasthenia gravis simptomu regresiju līdz pubertātes beigām parasti novēro pastāvīgu remisiju.

Pareiza ārstēšanas taktikas izvēle ļauj sasniegt pozitīvu efektu (pastāvīgu pilnīgu vai daļēju remisiju ar vai bez medikamentiem) 80% pacientu ar myasthenia gravis. Tomēr līdz šim nav metožu, kas paredzētu slimības gaitu, un īpašas patoģenētiskās metodes myasthenia gravis ārstēšanai..