Galvenais / Diagnostika

Apakšējo ekstremitāšu diabētiskā angiopātija

Diagnostika

Diabētisko angiopātiju sauc par liela (makroangiopātijas) un maza (mikroangiopātijas) asinsvadu bojājumiem, kas rodas pacientiem ar cukura diabētu. Biežāk procesā tiek iesaistītas smadzenes, redzes analizators, urīnceļu sistēma, sirds, apakšējo ekstremitāšu trauki.

Slimības iezīmes

Asins apgādes sistēmas bojājuma attīstību pret cukura diabētu papildina:

  • asinsvadu sienu sablīvēšana;
  • lipīdu un holesterīna nogulsnes uz endotēlija;
  • tromboze;
  • samazināts asinsvadu lūmenis;
  • pietūkuma veidošanās un palielināta eksudācija;
  • trofisko šūnu un audu pārkāpšana līdz viņu nāvei.

Tā kā kapilāriem ir mazākais klīrenss starp visiem arteriālā tipa kuģiem, tie galvenokārt cieš. Tas nozīmē, ka sakāves process sākas ar kāju pirkstiem, pēdām, pēc tam turpinās uz apakšstilbiem un sasniedz gurnus.

Klīniskā aina

Apakšējo ekstremitāšu diabētiskās angiopātijas simptomi ir atkarīgi no patoloģiskā procesa gaitas:

  • I posms - nav redzes izmaiņu, pacientam nav sūdzību, instrumentālie un laboratoriskie izmeklējumi parāda aterosklerozes procesa attīstību traukos;
  • II posms - tā saucamās intermitējošās klaudikācijas parādīšanās - specifisks simptoms, kam raksturīga vajadzība apstāties pastaigas dēļ spēcīgām sāpēm kājās, kas pazūd atpūtas laikā;
  • III posms - sāpju sindroms parādās, ja nav slodzes uz kājām, nepieciešama pastāvīga stāvokļa maiņa gultā;
  • IV posms - nesāpīgu čūlu un nekrotisko zonu veidošanās uz ādas nopietnu audu un šūnu trofisko traucējumu dēļ.

Papildu simptomi, kas raksturīgi kāju asinsvadu bojājumiem cukura diabēta gadījumā:

  • dedzinoša sajūta, tirpšana, "zosu izciļņi";
  • zirnekļa vēnu veidošanās;
  • ādas bālums;
  • sausa āda, pīlings, matu izkrišana;
  • naglu trauslums;
  • tūskas attīstība.

Diabēta pēda

Viena no nopietnākajām kāju asinsvadu angiopātijas komplikācijām. Tas var attīstīties ar insulīna un insulīnneatkarīgiem slimības veidiem. Tas izpaužas kā strutaini-nekrotiski procesi, čūlu veidošanās, kaulu un cīpslu struktūru bojājumi. Procesā tiek iesaistīta inervācijas sistēma, muskuļu aparāts un dziļi audi..

Diabētiskās pēdas simptomi:

  • brūces, čūlas uz kājām pret diabētu;
  • nagu plākšņu sabiezēšana;
  • sēnīšu infekcija uz kājām;
  • nieze
  • sāpju sindroms;
  • klibums vai citas grūtības, kas radušās pastaigas laikā;
  • ādas krāsas maiņa;
  • pietūkums;
  • nejutības izskats;
  • hipertermija.

Diagnostika

Ar šādām problēmām varat sazināties ar ķirurgu vai endokrinologu. Pēc sūdzību izskatīšanas un savākšanas ārsts izraksta šādu indikatoru laboratorisko, instrumentālo un aparatūras novērtējumu:

  • bioķīmiskais skrīnings - glikozes, kreatinīna, urīnvielas līmenis, asins sarecēšanas stāvoklis;
  • EKG, CG atbalss miera stāvoklī un ar slodzi;
  • Rentgena izmeklēšana;
  • apakšējo ekstremitāšu arteriogrāfija - caurlaidības novērtēšana, izmantojot kontrastvielu;
  • Doplerogrāfija - asinsvadu stāvokļa izpēte ar ultraskaņu;
  • strutainas izdalīšanās no čūlas klātbūtnē - bakterioloģiska izmeklēšana ar antibiotiku shēmu;
  • transkutānas spriedzes noteikšana - skābekļa līmeņa novērtējums ekstremitāšu audos;
  • datora kapillaroskopija.

Ārstēšanas pazīmes

Terapijas pamats ir uzturēt cukura līmeni asinīs pieļaujamās robežās. No insulīna atkarīgs cukura diabēta tips prasa aizkuņģa dziedzera hormona (insulīna) injekcijas saskaņā ar endokrinologa izstrādāto shēmu. Ir nepieciešams novērot injekcijas laiku, devu, veikt pašpārbaudi, izmantojot glikometru.

Ar 2. tipa cukura diabētu tiek izmantotas cukura līmeni pazeminošas zāles:

  • Metformīns - palīdz uzlabot ķermeņa šūnu jutību pret insulīnu, palielina cukura absorbciju audos. Analogi - Glikons, Siofors.
  • Miglitols - kavē zarnu enzīmu spēju sadalīt ogļhidrātus līdz monosaharīdiem. Rezultātā nepalielinās cukura daudzums. Analogs - Diastabol.
  • Glibenklamīds (maninils) - veicina insulīna sintēzes aktivizēšanu.
  • Amarils - stimulē hormonu aktīvo vielu ražošanu, kas palīdz samazināt cukura daudzumu.
  • Diabetons - zāles uzlabo insulīna ražošanu, uzlabo asins reoloģiskās īpašības.

Līdzekļi holesterīna līmeņa pazemināšanai

Zāles var izmantot gan kā terapijas daļu, gan apakšējo ekstremitāšu diabētiskās angiopātijas attīstības profilaksi. Zāles jālieto kopā ar bioķīmisko asins parametru dinamikas laboratoriskajiem pētījumiem.

Zāles nosaukumsAktīvā vielaDarbības iezīmes
AterostatSimvastatīnsSamazina holesterīna un lipoproteīnu līmeni, ir kontrindicēts nieru mazspējas gadījumā, bērniem, grūtniecēm
ZokorsSimvastatīnsNormalizē triglicerīdu daudzumu, kopējā holesterīna līmeni. Lietojiet piesardzīgi aknu, nieru patoloģijās, paaugstinātā transamināžu daudzumā asins serumā ar alkoholismu
KardiostatīnsLovastatīnsSamazina aknu spēju veidot holesterīnu, tādējādi kontrolējot tā līmeni asinīs
LovasterolsLovastatīnsKardiostatīna analogs. Nelieto grūtniecības laikā, zīdīšanas laikā, ar smagu nieru mazspēju
LiptonormAtorvastatīnsPalielina asinsvadu sienas aizsargmehānismus, inaktivē holesterīna veidošanās procesu

Antihipertensīvie medikamenti

Uz asinsspiediena pazemināšanās fona notiek vazodilatācija, antiaritmiska iedarbība. Nedaudz uzlabojas asinsrite. Izmantojiet līdzekļus:

Vazodilatācijas mehānisms ir balstīts uz faktu, ka ir receptoru aizsprostojums, kas atrodas artēriju un sirds sienās. Dažas zāles var atjaunot sirdsdarbības ātrumu..

Angioprotektori

Šīs zāļu grupas darbība ir vērsta uz ķermeņa audu un šūnu piegādes uzlabošanu asinīs, kā arī asinsvadu pretestības palielināšanu.

  • Pentoksifilīns (Trental) - zāles palīdz paplašināt asinsvadus, uzlabo asinsriti, palielina endotēlija aizsargmehānismu darbību.
  • Troxevasin - novērš lipīdu oksidāciju, tai ir antideksudatīva iedarbība, nomāc iekaisuma procesu attīstību.
  • Niacīns - paplašinot asinsvadus, produkts palīdz arī pazemināt kopējo holesterīna līmeni.
  • Bilobil - normalizē asinsvadu sienu caurlaidību, ir iesaistīts vielmaiņas procesu atjaunošanā.

Antiagregantu līdzekļi

Zāles bloķē trombu veidošanās bioķīmiskos procesus, novēršot asinsvadu lūmena aizsērēšanu. Šādi pārstāvji parādīja efektivitāti:

Fermenti un vitamīni

Zāles atjauno vielmaiņas procesus, piedalās asinsvadu sieniņu caurlaidības normalizēšanā, tām piemīt antioksidanta iedarbība, palielina šūnu un audu glikozes lietošanas līmeni, veicinot šo procesu asinīs. Uzklājiet Solcoseryl, ATP, B sērijas vitamīnus, askorbīnskābi, piridoksīnu.

Ķirurģija

Lai atjaunotu artērijas vai noteikta tās segmenta patentu, tiek veiktas revaskularizācijas operācijas.

Šuntēšanas operācija - asinsvadu implanta sašūšana aproces veidā, lai atjaunotu asinsriti, kad nav iespējams paplašināt kuģa lūmenu. Atkarībā no tā, kurā šuntē ir uzšūta shēma, ir aortas-femorālās, femorālās-popliteālās un iliac-femorālās apvedceļi..

Profundoplastika - operācija, lai aizstātu ar aterosklerozi aizvērtu artērijas daļu ar sintētiskā materiāla plāksteri. Apvienojumā ar endarterektomiju.

Jostas vietas simpathektomija - jostas gangliju noņemšana, kas izraisa vasospasmu. Ar to izgriešanu kuģi paplašinās, uzlabojot asins plūsmu skartajā artēriju zonā. Bieži vien apvienojumā ar profundoplastiku vai šuntēšanas operācijām.

Revaskularizējoša osteotrepanācija - kaulu audos tiek veiktas perforācijas, lai aktivizētu kolaterālā asins plūsmu.

Balona angioplastika - īpašu ierīču (cilindru) ievadīšana skartās artērijas lūmenā, lai palielinātu to, piepūšot.

Stentēšana tiek veikta līdzīgi kā balonu angioplastika, tikai trauka paliekas lūmenā. Šāda ierīce neļauj artērijai sašaurināties un ieslodzīt trombotiskās masas..

Progresējošās slimības stadijās var būt nepieciešama amputācija, lai glābtu pacienta dzīvību. Ārsts nosaka intervences augstumu pēc "dzīvo" audu klātbūtnes līmeņa. Savlaicīga terapijas uzsākšana samazinās komplikāciju risku un atgriezīs pacientu optimālā veselības stāvoklī.

Kā rīkoties, diagnosticējot diabētisko angiopātiju - simptomi un ārstēšana

Diabētisko angiopātiju sauc par liela (makroangiopātijas) un maza (mikroangiopātijas) asinsvadu bojājumiem, kas rodas pacientiem ar cukura diabētu. Biežāk procesā tiek iesaistītas smadzenes, redzes analizators, urīnceļu sistēma, sirds, apakšējo ekstremitāšu trauki.

Apakšējo ekstremitāšu diabētiskā angiopātija (ICD-10 kods - I79.2 *) ir viena no biežākajām patoloģiskā procesa izpausmēm. Tas parādās 70-80% pacientu un izraisa čūlas, gangrēnu un kāju piespiedu amputācijas. Rakstā apskatīti apakšējo ekstremitāšu diabētiskās angiopātijas simptomi un ārstēšana..

Galvenā informācija

Diabētiskā angiopātija (abbr. DAP) izpaužas kā hemostāzes pārkāpums un vispārējs asinsvadu bojājums, ko izraisa cukura diabēts un ir tā komplikācija. Ja patoģenēzē ir iesaistīti lieli lielie trauki, tad viņi runā par makroangiopātiju, turpretī kapilārā tīkla sieniņu pārkāpuma gadījumā - patoloģijas mazie trauki, ir ierasts saukt mikroangiopātijas. Vairāk nekā 5% pasaules iedzīvotāju šodien cieš no diabēta, komplikācijas un vispārēji sirds un asinsvadu sistēmas bojājumi noved pie invaliditātes akluma attīstības dēļ, ekstremitāšu amputācijas dēļ un pat noved pie "pēkšņas nāves", ko visbiežāk izraisa akūta koronārā mazspēja vai miokarda infarkts..
ICD-10 diabētiskās angiopātijas kods ir “I79.2. Diabētiskā perifēra angiopātija ", diabētiskā retinopātija -" H36.0 ".

Citas tīklenes slimības (H35)

H35.0 fona retinopātija un tīklenes asinsvadu izmaiņas
Izmaiņas tīklenes asinsvadu struktūrā Tīklene. mikroaneurizmas. neovaskularizācija. perivaskulīts. varikozas vēnas.

asinsvadu gadījumi. vaskulīts Retinopātija. BDU. fona NOS. Coats. eksudatīvs. hipertensija

Izņemot proliferējošu vitreoretinopātiju: proliferējošu vitreoretinopātiju ar tīklenes atslāņošanos (H33.4)

H35.3. Makulas un aizmugurējā pola deģenerācija

Angioīdu joslas gt; Cista gt; Drūza (deģeneratīva) gt; Makula caurums gt; Pucēšana gt; Kunt-Unius deģenerācija Senila makulas deģenerācija (atrofiska) (eksudatīva) Toksiska makulopātija Ja nepieciešams, identificējiet zāles, kas izraisīja bojājumu, izmantojiet papildu ārējo cēloņu kodu (XX klase)..

H35.4 Perifēra tīklenes deģenerācija

Tīklenes deģenerācija. BDU. trellised. mikrocistiskā. palisāde. pēc izskata atgādina bruģa bruģi. retikulārs, izņemot: ar tīklenes plīsumu (H33.3)

H35.5. Iedzimta tīklenes distrofija

Distrofija. tīklenes (albipunktāts) (pigmentēti) (dzeltenumam līdzīgi). tapetoretinal. Vitreoretināls pigmenta retinīts Stargardt slimība

H35.6 Tīklenes asiņošana

H35.7 Tīklenes slāņu sadalījums

Centrālā serozā chorioretinopātija Tīklenes pigmenta epitēlija atdalīšana

H35.8 Citi precizēti tīklenes traucējumi

H35.9 Netīklas tīklenes slimība

Izmaiņas tīklenes asinsvadu struktūrā

  • mikroaneurizmas
  • neovaskularizācija
  • perivaskulīts
  • varikozas vēnas
  • asinsvadu gadījumi
  • vaskulīts

Neietver: proliferējošu vitreoretinopātiju ar tīklenes atslāņošanos (H33.4)

Makulārā angioīda svītras

Drūza (deģeneratīva) makula

Seniālā makulas deģenerācija (atrofiska) (eksudatīva)

Ja nepieciešams, identificējiet zāles, kas izraisīja bojājumu, izmantojiet papildu ārējo cēloņu kodu (XX klase)..

  • BDU
  • trellised
  • mikrocistiskā
  • palisāde
  • pēc izskata atgādina bruģa bruģi
  • retikulārs

Neietver: ar tīklenes plīsumu (H33.3)

Centrālā serozā chorioretinopātija

Tīklenes pigmenta epitēlija atslāņošanās

Krievijā 10. pārskatīšanas starptautiskā slimību klasifikācija (ICD-10) tika pieņemta kā vienots normatīvs dokuments, lai ņemtu vērā saslimstību, visu departamentu ārstniecības iestāžu publisko pārsūdzību cēloņus un nāves cēloņus.

ICD-10 tika ieviests veselības aprūpes praksē visā Krievijas Federācijā 1999. gadā ar Krievijas Veselības ministrijas rīkojumu, kas datēts ar 05.27.97. Nr.170

Jaunās versijas (ICD-11) izlaišanu plāno PVO 2017. gadā 2018. gadā.

Ar PVO veiktajām izmaiņām un papildinājumiem.

  • tīklenes (albipunktāts) (pigmentēti) (dzeltenumam līdzīgi)
  • tapetoretinal
  • vitreoretinal

Patoģenēze

Patoģenēzes pamatā parasti ir nepareiza vai neefektīva cukura diabēta izraisītas hiperglikēmijas ārstēšana. Šajā gadījumā pacientiem rodas maiņas un smagi vielmaiņas traucējumi ne tikai ogļhidrātiem, bet arī olbaltumvielām un taukiem, dienas laikā notiek straujas glikozes līmeņa izmaiņas - starpība var būt lielāka par 6 mmol / l. Tas viss noved pie ķermeņa audu piegādes pasliktināšanās ar skābekli un barības vielām, tiek iesaistīts asinsvadu patoģenēzē un šūnās, notiek asinsvadu sienas lipoproteīnu glikozilēšana, holesterīna, triglicerīdu, sorbīta nogulsnēšanās, kas noved pie membrānu sabiezēšanas, un olbaltumvielu glikozilēšana palielina asinsvadu sienas imunogenitāti. Tādējādi aterosklerozes procesu progresēšana sašaurina asinsvadus un traucē asins plūsmu kapilāru tīklā. Turklāt palielinās asins-tīklenes barjeras caurlaidība, un, reaģējot uz dziļas glikācijas gala produktiem, attīstās iekaisuma process. Nelabvēlīgo iedarbību pastiprina hormonālā nelīdzsvarotība - palielināta somatotropo un adrenokortikotropo hormonu, kortizola, aldosterona un kateholamīnu asinsrites svārstību sekrēcija..

Diabēta angiopātijas attīstības process tiek uzskatīts par nepietiekami izpētītu, taču ir noskaidrots, ka tas parasti sākas ar vazodilatāciju un palielinātu asins plūsmu, kā rezultātā tiek bojāts endotēlija slānis un aizsprostoti kapilāri. Deģeneratīvie un dezorganizācijas procesi, palielināta asinsvadu sienas caurlaidība, samazināta autoregulācijas funkcijas reaktivitāte izraisa aizsargbarjeru pārkāpumu un noved pie mikroaneurizmu, arteriovenozu šuntu veidošanās un izraisa neovaskularizāciju. Asinsvadu sieniņu bojājumi un mikrocirkulācijas traucējumi galu galā tiek izteikti kā asiņošana.

Paškontrole

Šis ir ieraksts par diabēta pacientiem, kuri ir izgājuši apmācību, subjektīvās sajūtas, glikēmiju, glikozūriju, citus rādītājus, kā arī uzturu un vingrošanu, lai pieņemtu patstāvīgus lēmumus, lai novērstu diabēta akūtas un hroniskas komplikācijas. Paškontrole

ietilpst:

1. Cukura līmeņa asinīs kontrole un novērtēšana pirms ēšanas un pirms katras insulīna injekcijas katru dienu intensīvas insulīna terapijas laikā. Visefektīvākais SC tiek veikts, izmantojot glikometru - pārnēsājamu testa sistēmu, kas paredzēta ātrai glikēmijas analīzei.

2. Insulīna devas aprēķins pēc uzņemtā XE skaita, ikdienas enerģijas patēriņa un glikēmijas.

3. Ķermeņa svara kontrole (sver 2-4 reizes mēnesī).

4.Kad glikozes līmenis ir lielāks par 13 mmol / l, urīnā jāpārbauda acetons.

5. Cukura diabēta pacienta dienasgrāmatas uzturēšana.

6.Kāju pārbaude un pēdu kopšana.

Šo pasākumu veikšana Apvienotajā Karalistē ļauj galu galā uzlabot pacientu veselību, uzlabot viņu dzīves kvalitāti un ierobežot ārstēšanas izmaksas. Jāatzīmē, ka pašlaik pacientu izglītībai vajadzētu būt par pamatu viņu kompetentajai ārstēšanai.

Klasifikācija

Atkarībā no mērķa orgāniem, klīniskajām un morfoloģiskajām atšķirībām izšķir šādus angiopātijas veidus:

  • kakla asinsvadu makroangiopātija;
  • apakšējo ekstremitāšu trauku mikro- un makroangiopātija;
  • kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas mikroangiopātija;
  • cerebrovaskulāra angiopātija;
  • hroniska koronārā sirds slimība;
  • diabētiskā angionefropātija;
  • diabētiskā angioretinopātija.

Makroangiopātija

Kakla asinsvadu makroangiopātija tiek izteikta kā miega artēriju sistēmas iznīcinošā ateroskleroze. Šāda makroangiopātija rada noteiktas diagnostikas grūtības, jo primārajos posmos tā ir asimptomātiska. Skaidra izpausme var būt insults, pirms kura parasti notiek pārejošas išēmiskas lēkmes gadījumi..

Angiogrāfiskā pētījuma rezultāti par iekšējo un ārējo miega artēriju stenozi

Apakšējo ekstremitāšu diabētiskā angiopātija

Parasti patoģenēzē tiek iesaistīti lieli galvenie un dažreiz mazie apakšējo ekstremitāšu trauki - augšstilba kauls, stilba kauls, poplīts un pēdas artērijas. Tajos notiek paātrināta obliterējošu aterosklerozes procesu progresēšana sarežģītu vielmaiņas traucējumu rezultātā. Visbiežāk notiek divpusēja daudzkārtēja patoģenēzes lokalizācija, noritot bez īpašām pazīmēm. Ir četri išēmijas posmi:

  • pirmsklīniskā;
  • funkcionāls, izteikts kā periodiska klaudika;
  • organiskas, provocējot sāpes miera stāvoklī un naktī;
  • čūlaini nekrotiski, izraisot trofiskus traucējumus un tieši gangrēnu.

Hipoksiju un tā rezultātā audu nekrozi un apakšējā termināla muskuļu atrofiju diabētiskās angiopātijas gadījumā izraisa mikrovaskulācijas morfoloģiskas izmaiņas - pagraba membrānu sabiezēšana, endotēlija proliferācija un glikoproteīnu nogulsnēšanās kapilāru sienās, kā arī Menckeberga mediju kalcinēšanas raksturīgā patoloģija, kas ir raksturīga Menckeberg vidē. ultraskaņas attēls.

Apakšējo ekstremitāšu diabētiskā angiopātija

Uz DAP fona pacientiem var attīstīties arī polineuropatija, osteoartopātija un diabētiskās pēdas sindroms (SDS). Pacientiem ir vesela anatomisko un funkcionālo izmaiņu sistēma asinsvadu gultā, autonomās un somatiskās inervācijas pārkāpums, pēdas kaulu un pat apakšstilba kaulu deformācija. Trofiski un strutaini-nekrotiski procesi laika gaitā nonāk pēdu, pirkstu, apakšstilbu gangrēnā, un tiem var būt nepieciešama nekrotisko audu amputācija vai izgriešana..

Smadzeņu angiopātija

Smadzeņu diabētiskās makroangiopātijas izraisa smadzeņu asinsrites apopleksiju vai išēmiskus traucējumus, kā arī hronisku cerebrovaskulāru mazspēju. Galvenās izpausmes ir distonija, īslaicīgi atgriezeniski krampji un asinsvadu parēze.

Klīnisko ainu visbiežāk izraisa izteikta intīmo saistaudu proliferācija un hiperplāzija (artēriju sienas sabiezēšana), muskuļu membrānas distrofiskas izmaiņas un retināšana, holesterīna, kalcija sāļu nogulsnes un plāksnīšu veidošanās uz asinsvadu sieniņām..

Mikroangiopātija

Trombotiska mikroangiopātija noved pie arteriolu lūmena sašaurināšanās un vairāku išēmisku bojājumu veidošanās. Mikroangiopātijas izpausmes var būt akūtas (insults) un hroniskas, tās parasti izraisa difūzas vai fokālas organiskas izmaiņas asinsvadu izcelsmē. Smadzeņu smadzeņu mikroangiopātija izraisa hronisku smadzeņu asinsrites mazspēju.

Smadzeņu mikroangiopātija - kas tas ir? Diemžēl ir noskaidrots, ka slimība ir diabēta komplikācija, kurai raksturīga strauja aterosklerozes progresēšana un traucēta mikrocirkulācija, kas ir gandrīz asimptomātiska. Pirmie satraucošie zvani var būt reibonis, letarģija, traucēta atmiņa un uzmanība, taču visbiežāk patoloģija tiek atklāta vēlīnās stadijās, kad procesi jau ir neatgriezeniski..

Mikroangionefropātija

Vēl viens mikroangiopātijas veids ir diabētiskā angionefropātija, kas izjauc nefronu glomerulu asins kapilāru un nefroangiosklerozes asinsvadu kapilāru sieniņu struktūru, kas izraisa glomerulārās filtrācijas palēnināšanos, pavājinātu koncentrāciju un nieru filtrācijas funkciju. Mezglainas, difūzas vai eksudatīvas diabētiskās glomerulosklerozes procesā, ko izraisa ogļhidrātu un lipīdu metabolisma pārkāpums nieru audos, tiek iesaistītas visas glomerulu artērijas un arterioli un pat nieru kanāliņi.

Šis mikroangiopātijas veids rodas 75% pacientu ar cukura diabētu. Turklāt to var kombinēt ar pielonefrīta, nekrotizējoša nieru papilīta un nekronefrozes attīstību.

Diabētiskā angioretinopātija

Angioretinopātija attiecas arī uz mikroangiopātijām, jo ​​patoģenēzē ir iesaistīts tīklenes trauku tīkls. Tas rodas 9 no 10 diabēta slimniekiem un izraisa tādus smagus traucējumus kā rupja glaukoma, tūska un tīklenes atslāņošanās, tīklenes asiņošana, kas ievērojami samazina redzi un noved pie akluma.

Atkarībā no jaunattīstības asinsvadu bojājumiem (lipohyaline arteriosclerosis, paplašināšanās un deformācijas, dilatācija, palielināta caurlaidība, kapilāru lokāla aizsprostošanās) un komplikācijām, ir:

  • neizplatīšanās (traucējumi izraisa mikroaneurizmu un asiņošanu attīstību);
  • preproliferatīvs (tiek konstatētas venozās anomālijas);
  • proliferējoša (papildus pirmsdzemdību asiņošanai tiek novērota redzes diska un dažādu acs ābola daļu neovaskularizācija, kā arī šķiedru audu augšana).

Apraksts

Asinsvadu tīkla bojājumi var rasties jebkurā ķermeņa daļā, bet visbiežāk apakšējās ekstremitātēs iziet angiopātija. Slimības sākuma laikā mainās kanāla mikrocirkulācija, kas ir plašs pinums. Dažreiz ANC tiek noteikts pat klīniski veseliem cilvēkiem, un tam ir iemesli..

Angiopātija ir vispārējs asinsvadu (artēriju, vēnu un kapilāru) slimības apzīmējums.

Attiecīgi ICD-10 angiopātijai tiek piešķirts kods 179.2. Izšķir arī divas lielas apakšgrupas, pamatojoties uz asinsvadu veidojumu bojājuma lielumu:

  1. Mikroangiopātijas - patoloģiskā procesā tiek iesaistīti mazie dažādu iekšējo orgānu trauki (nieres, tīklene utt.)
  2. Makroangiopātijas - izmaiņas galvenokārt skar lielās artērijas, tāpēc šī angiopātijas forma ir raksturīga apakšējo ekstremitāšu slimībai.

Ilgu angiopātijas gaitu raksturo pakāpeniska asinsvadu tonusa samazināšanās un to lūmena samazināšanās, kā rezultātā asinis sāk mazāk intensīvi iziet cauri mainītajām vietām. ANC parādīšanās var būt saistīta ar šādiem attīstības mehānismiem:

  • Trauka sienas muskuļu slāņa bojājums
  • Nervu regulācijas izmaiņas

Neatkarīgi no patiesā ANC attīstības cēloņa, skartie trauki ir spazmatiski, to lūmenis samazinās un asins plūsma samazinās. Uz šādu izmaiņu fona parādās raksturīgas klīniskas pazīmes, smagos gadījumos - nopietnas komplikācijas.

Cēloņi

Diabētiskās angiopātijas patoģenēze ir diezgan sarežģīta, un zinātnieki izvirzīja vairākas teorijas par mazu un lielu trauku sakāvi cukura diabēta gadījumā. Etioloģijas pamatā var būt:

  • vielmaiņas traucējumi;
  • hemodinamiskās izmaiņas;
  • imūno faktori;
  • ģenētiskā predispozīcija.

Angiopātijas attīstības risks parasti ir personām:

  • vīrietis;
  • ar apgrūtinātu iedzimtības hipertensiju;
  • aptaukošanās
  • ar cukura diabēta pieredzi vairāk nekā 5 gadus;
  • diabēta izpausme notika pirms 20 gadu vecuma;
  • cieš no retinopātijas vai hiperlipidēmijas;
  • smēķētāji.

Ārstēšana

Diabētisko angiopātiju var palēnināt, apturēt, dažos gadījumos organisms var atgūties - tas viss ir atkarīgs no smaguma pakāpes, ķermeņa īpašībām un pacienta vēlmes atgūties.

Balstoties uz izmeklējumiem un konsultējoties ar attiecīgiem speciālistiem, ārsts iesaka:

  • Vispārējs uzturs ar samazinātu sāls patēriņu, vienkārši ogļhidrāti (cukurs, medus);
  • Atjaunojiet cukura līdzsvaru organismā ar cukura diabētu, ja nepieciešams, samaziniet insulīna uzņemšanu;
  • Atteikties no ārēja kaitējuma ķermenim: mainīt darbu, atmest smēķēšanu, alkoholu;
  • Piešķiriet ikdienas fizisko sagatavotību, kas izvēlēta, ņemot vērā pacienta īpašības. Ar nopietnām sirds problēmām ārsts izraksta stundu pastaigas svaigā gaisā;
  • Pazaudēt vai atbrīvoties no liekā ķermeņa svara;
  • Katru dienu kontrolē asinsspiedienu sirds angiopātijā un cukura līmeni plazmā diabēta gadījumā. Varbūt periodisku testu iecelšana, lai kontrolētu holesterīna līmeni asinīs un ketonu ķermeņus urīnā;
  • Cik vien iespējams, mēģiniet izvairīties no emocionāla stresa un stresa;
  • Narkotiku ārstēšana.

    Zāles kalpo kā konservatīva slimības ārstēšana - novērš tās attīstību. Ņemot vērā pacienta īpašības, tiek piešķirti:

    • Narkotikas, kas samazina asins sarecēšanu un palielina to veidošanos;
    • Preparāti, kas paplašina asinsvadus un veicina asins plūsmu;
    • Zāles asinsspiediena pazemināšanai;
    • Antidepresanti, lai mazinātu emocionālo stresu uz ķermeņa;
    • Novājēšanas zāles.

    Smagos gadījumos apsveriet ķirurģiskas iejaukšanās metožu izmantošanu problēmas risināšanai. Ar audu nekrozi nekavējoties jāveic mirušo zonu noņemšana, lai novērstu skartās vietas paplašināšanos. Ja rodas gangrēna, seko ekstremitātes amputācija. Asins plūsmas noteikšanai izmanto šuntēšanas operāciju. Ārstējot grūtnieces, medikamenti nav atļauti, jo tie var kaitēt auglim.

    Simptomi

    Neskatoties uz to, ka pacienti visbiežāk pievērš uzmanību cukura diabēta izraisītajiem simptomiem - poliurijai, slāpēm, niezei, hiperkeratozei utt., Angiopātija, kas attīstās uz fona, var izraisīt:

    • pietūkums;
    • arteriāla hipertensija;
    • čūlaini nekrotiski bojājumi uz kājām;
    • jutības traucējumi;
    • sāpju sindroms;
    • krampji
    • nogurums un sāpes kājās, ejot;
    • aukstās un cianotiskās ekstremitātes, to samazinātā jutība;
    • slikta brūču dzīšana, trofisko čūlu klātbūtne un deģeneratīvas ādas izmaiņas;
    • disfunkcija vai hroniska nieru mazspēja;
    • redzes pasliktināšanās un, iespējams, pat aklums.

    Medmāsas loma diabēta ārstēšanai pieaugušajiem

    Pieaugušo un gados vecāku diabēta slimnieku aprūpes procesam ir savas īpatnības. Māsu aprūpes saraksts ietver šādus ikdienas pienākumus:

    • Glikozes kontrole.
    • Spiediena, impulsa, temperatūras, izplūdes šķidruma mērīšana.
    • Brīvdienu režīma izveidošana.
    • Narkotiku kontrole.
    • Insulīna ievadīšana.
    • Pēdu pārbaude plaisām, nedzīstošām brūcēm.
    • Atbilstība ārsta norādījumiem par fiziskām aktivitātēm, pat minimāla.
    • Ērtas vides radīšana telpā.
    • Gultas veļas nomaiņa.
    • Uzturs, diētas kontrole.
    • Ādas dezinfekcija, ja ir brūces uz pacienta ķermeņa, kājām, rokām.
    • Diabēta mutes dobuma tīrīšana, stomatīta profilakse.
    • Rūpes par pacienta emocionālo mieru.

    Prezentāciju par diabēta slimnieku aprūpes procesu var aplūkot šeit:

    Pārbaudes un diagnostika

    Cukura diabēta mikroangiopātijai ir raksturīgs asimptomātisks kurss, kas noved pie novēlotas diagnozes noteikšanas, tāpēc visām personām, kas cieš no diabēta, katru gadu veic skrīningu, tai skaitā:

    • seroloģiskie pētījumi (KLA, glikozes, kreatinīna, urīnvielas, holesterīna, lipoproteīnu, glicēta hemoglobīna koncentrācija utt.);
    • detalizēti urīna testi, lai novērtētu albumīnūriju, glomerulārās filtrācijas ātrumu;
    • asinsspiediena mērīšana dažādos ekstremitāšu līmeņos;
    • oftalmoloģiskā izmeklēšana;
    • datora video kapiliaroskopija un kontrasta angiogrāfija ar dažādām modifikācijām - RCAH, CTA vai MPA.

    ICD-10 kods

    Globālā veselības sistēma nodrošina vienotu slimību klasifikāciju, ko sauc par Starptautisko slimību klasifikāciju. Šo sistēmu izstrādāja Pasaules veselības organizācija vai īsi - PVO. Pēc noteikta laika klasifikācijas sistēma tiek pārskatīta un pielāgota atkarībā no izmaiņām, kas noteiktas pasaules medicīnas praksē.

    Pašlaik ir būtiska desmitās pārskatīšanas starptautiskā slimību klasifikācija, kas tika apstiprināta 2007. gadā. Tajā ir divdesmit viena sadaļa, kurā ir apakšsadaļas ar slimību un slimību stāvokļu kodiem.

    Diēta diabētiskās angiopātijas ārstēšanai

    Diētas 9. tabula

    • Efektivitāte: dziedinošs efekts pēc 14 dienām
    • Datumi: pastāvīgi
    • Produktu izmaksas: 1400 - 1500 rubļi nedēļā

    Milzīga loma asinsvadu stāvokļa normalizēšanā diabēta gadījumā tiek piešķirta diētas terapijai, kas palīdz normalizēt visu veidu metabolisma stāvokli, hormonālo līdzsvaru. Galvenās metodes ir:

    • ierobežot vienkāršo ogļhidrātu uzņemšanu, bet tajā pašā laikā nodrošināt pietiekamu ikdienas kaloriju daudzumu, kas atbilst augumam, svaram, fiziskajām aktivitātēm utt.;
    • dzīvnieku tauku aizstāšana ar dārzeņiem;
    • dzeršanas režīma ievērošana;
    • sāls patēriņa kontrole - ne vairāk kā 5 g dienā;
    • ja ir aizdomas par nefropātiju, pārejiet uz diētu ar zemu olbaltumvielu daudzumu;
    • palielināts lipotropisko vielu patēriņš, kas lielākoties atrodas biezpienā, zivīs, auzu pārslās;
    • klātbūtne augu pārtikas produktu - augļu un dārzeņu - uzturā.

    Iespējamās komplikācijas

    Bez savlaicīgas iejaukšanās angiopātijā var gaidīt atgriezeniskas tīklenes izmaiņas, audu hipoksiju un asiņošanu. Tiešā veidā tiek ietekmēti arī tīklenes trauki. Savukārt tie ir stipri deformēti un zaudē asins vadītspēju. Dažos gadījumos ir iespējams pilnīgs redzes zudums..

    Komplikācijas var izraisīt dažādi slikti ieradumi, paaugstināts asinsspiediens, iedzimtas asinsvadu slimības, aptaukošanās, augsts holesterīna līmenis.

    Apakšējo ekstremitāšu diabētiskā angiopātija

    RCHR (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas republikāniskais veselības attīstības centrs)
    Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2015. gads

    Galvenā informācija

    Īss apraksts

    Diabētiskā angiopātija ir cukura diabēta komplikācija, kas izpaužas kā visu cilvēka ķermeņa asinsvadu sakāve. Pastāv divu veidu šī slimība:
    · Mikroangiopātija - mazo trauku (kapilāru) bojājumi;
    · Makroangiopātija - lielu trauku (artēriju un vēnu) bojājumi;
    Parasti tā attīstās ar ilgstošu jebkura veida diabēta gaitu (10–15 gadus) ar biežu dekompensāciju [1,2].

    Protokola nosaukums: apakšējo ekstremitāšu diabētiskā angiopātija.

    Protokola kods:

    ICD-10 kods (-i):
    E 10.5 No insulīna atkarīgais cukura diabēts ar traucētu perifēro asinsriti
    E 11.5 No insulīna neatkarīgs cukura diabēts ar traucētu perifēro asinsriti
    I70.2. Ekstremitāšu artēriju ateroskleroze
    I77.8. Citas noteiktas artēriju un arteriolu izmaiņas
    I79.2 * perifēra angiopātija citur klasificētu slimību gadījumā

    Protokolā izmantotie saīsinājumi:

    HELL - asinsspiediens
    ALT - alanīna aminotransferāze
    AST - aspartāta aminotransferāze
    APTT - aktivizēts daļējs tromboplastīna laiks
    ZPA - perifēro artēriju slimība
    IFA - enzīmu imūnanalīze
    CT - datortomogrāfija
    LPI - potītes-brahiālā indekss
    INR - starptautiska normalizēta attieksme
    MRA - magnētiskās rezonanses attēlveidošana
    MSCT - multispiral datortomogrāfija
    KLA - vispārējs asinsanalīzes tests
    OAM - urīna analīze
    PV - protrombīna laiks
    PTI - protrombīna indekss
    UD - pierādījumu līmenis
    UZAS - ultraskaņas angioskanēšana
    CVI - hroniska vēnu mazspēja
    EKG - elektrokardiogrāfija
    EFGDS - esophagogastroduodenoscopy

    Protokola izstrādes datums: 2015. gads.

    Pacienta kategorija: Pieaugušie.

    Protokola lietotāji: angioķirurgi, endokrinologi, ķirurgi, neatliekamās un neatliekamās palīdzības ārsti, terapeiti, ģimenes ārsti.


    Piezīme: Šajā protokolā tiek izmantotas šādas ieteikumu klases un pierādījumu līmeņi:
    Ieteikumu klases:
    I klase - ir pierādīta un / vai atzīta diagnostikas metodes vai terapeitiskā efekta lietderība un efektivitāte
    II klase - pretrunīgi pierādījumi un / vai domstarpības par ārstēšanas priekšrocībām / efektivitāti
    IIa klase - pieejamie dati norāda uz terapeitiskās iedarbības priekšrocībām / efektivitāti
    IIb klase - ieguvums / efektivitāte mazāk pārliecinoša
    III klase - pieejamie dati vai vispārīgais atzinums norāda, ka ārstēšana nav lietderīga / neefektīva un dažos gadījumos tā var būt kaitīga

    UNAugstas kvalitātes metaanalīze, RCT vai liela mēroga RCT sistemātiska pārskatīšana ar ļoti mazu sistemātiskas kļūdas varbūtību (++), kuras rezultātus var izplatīt attiecīgajā populācijā.
    ATKvalitatīvi (++) sistemātiski kohortas vai gadījumu kontroles pētījumi vai augstas kvalitātes (++) kohortas vai gadījumu kontroles pētījumi ar ļoti zemu sistemātiskas kļūdas risku vai RCT ar mazu (+) sistemātiskas kļūdas risku, kuru rezultātus var izplatīt attiecīgajai kopai.
    ARKohortas vai gadījuma kontroles pētījums vai kontrolēts pētījums bez nejaušināšanas ar nelielu novirzes risku (+).
    Rezultātus var izplatīt attiecīgajai populācijai vai RCT ar ļoti mazu vai nelielu sistemātiskas kļūdas risku (++ vai +), kuras rezultātus nevar tieši izplatīt attiecīgajai populācijai.
    DGadījumu sērijas vai nekontrolētas izpētes vai eksperta atzinuma apraksts.
    GPPLabākā farmācijas prakse.

    - Profesionāli medicīnas ceļveži. Ārstēšanas standarti

    - Saziņa ar pacientiem: jautājumi, pārskati, tikšanās

    Lejupielādējiet lietotni ANDROID

    - Profesionāli medicīnas ceļveži

    - Saziņa ar pacientiem: jautājumi, pārskati, tikšanās

    Lejupielādējiet lietotni ANDROID

    Klasifikācija

    Klīniskā klasifikācija:
    Fonteina klasifikācija (J. Fonteine, 1968), kas paredz apakšējo ekstremitāšu išēmijas četrus posmus:
    · I posms - pirmsklīniskais;
    · II pakāpe - periodiska klaudika;
    · III pakāpe - sāpes miera stāvoklī un “nakts sāpes”;
    · IV stadija - apakšējo ekstremitāšu trofiski traucējumi un gangrēna [3,4,5].
    Apakšējo ekstremitāšu makro- un mikroangiopātijas laikā izšķir arī 4 posmus:
    Preklīniski
    Funkcionālā (hipertoniskums, hipotensija, spastiskā atonija);
    · Organisks;
    Čūlaini nekrotiski, gangrēnas.

    1. tabulas numurs. Perifēro artēriju bojājumu klasifikācija TASCII (2007) [6].

    Sakāves klaseAortas iliac segmentsFemorālais-popliteālais segments
    UNVienpusējas vai divpusējas stenokardijas izplatīšana kopējā acs artērijāVienreizēja stenoze
    Vienpusēja vai divpusēja ārējās jostas artērijas stenozeVienreizēja oklūzija
    ATInfrarenālā aortas stenozeVairāki bojājumi (stenoze vai oklūzija), katrs no tiem
    Vienpusējās okulārās artērijas oklūzijaVienreizēja stenoze vai oklūzija
    Vienreizēja vai daudzkārtēja ārējās iliac artērijas stenoze no 3 līdz 10 cm, neietekmējot kopējo augšstilba artērijuVienreizēji vai vairāki bojājumi bez distālās asins plūsmas
    Ārējā iliac artērijas vienpusēja oklūzija, neietekmējot iekšējā iliac vai mutes dobuma augšstilba artērijuVienreizēja oklūzija
    Viena popliteāla artērijas stenoze
    ARŽults artērijas žults ceļu oklūzijaVairāki bojājumi (stenoze vai oklūzija), kuru kopējais garums ir> 15 cm ar smagu pārkaļķošanos vai bez tās
    Ārējās iliac artērijas divpusēja stenoze, neiesaistot kopējo augšstilba artēriju
    Vienpusēja ārējās jostas artērijas stenoze, iesaistot kopējo augšstilba artērijuAtkārtota revaskularizācija pēc perkutānas transluminālas angioplastijas
    Vienpusēja ārējās iliac artērijas oklūzija, iesaistot iekšējo iliac vai kopējo femorālo artērijuHroniska kopējo vai virspusējo augšstilba artēriju oklūzija> 20 cm, iesaistot popliteālo artēriju
    Vienpusēja ārējās iliac artērijas oklūzija ar smagu kalcifikāciju
    DInfrarenālās aortas un kopējās iliac artērijas oklūzijaHroniska kopējo vai virspusējo augšstilba artēriju oklūzija> 20 cm, iesaistot popliteālo artēriju
    Difūzs bojājums, kurā iesaistīta infrarenālā aorta un jostas artērijas
    Vienpusējs difūzs bojājums kopējā un ārējā iliac artērijā un kopējā femorālā artērijā
    Vienpusēja kopējo un ārējo iliac artēriju oklūzijaHroniska popliteālo artēriju oklūzija un proksimālais popliteālo artēriju trifurkācijas segments
    Žults ārējo artēriju žultsceļu oklūzija
    Iliac artērijas stenoze pacientiem ar vēdera aortas aneirismu, kuru nevar aizstāt, vai citiem aortas bojājumiem, kuriem nepieciešama atklāta operācija

    Diagnostika

    Diagnostikas pamata un papildu pasākumu saraksts [7-12]:
    Galvenie (obligātie) diagnostiskie izmeklējumi, kas tiek veikti ambulatorā līmenī:
    · UAC;
    · Asins bioķīmiskā analīze: (glikozes līmenis asinīs, urīnviela, kreatinīns);
    · UZASaorta un apakšējo ekstremitāšu artērijas.

    Papildu diagnostikas testi, kas tiek veikti ambulatorā līmenī:
    · Asins (holesterīna, ABL, ZBL, beta-lipoproteīnu, triglicerīdu) bioķīmiskā analīze.
    Glikozilēts hemoglobīns;
    · MSCT, CTA.

    Minimālais to pārbaužu saraksts, kas jāveic, nosūtot uz plānoto hospitalizāciju: saskaņā ar slimnīcas iekšējiem noteikumiem, ņemot vērā pilnvarotās iestādes pašreizējo kārtību veselības jomā.

    Galvenie (obligātie) diagnostiskie izmeklējumi, kas stacionārā līmenī tiek veikti ārkārtas hospitalizācijas laikā un pēc vairāk nekā 10 dienām no testu piegādes dienas saskaņā ar Aizsardzības ministrijas rīkojumu:
    • UAC;
    • OAM;
    • asins bioķīmiskā analīze (kopējais bilirubīns, tiešais un netiešais bilirubīns, ALAT, ASAT, kopējais olbaltumvielu daudzums, urīnviela, kreatinīns, elektrolīti, glikozes līmenis asinīs);
    • koagulogramma (APTTV, INR, fibrinogēns, PV, PTI);
    • vēdera aortas un / vai apakšējo ekstremitāšu artēriju ultraskaņa;
    • asinsgrupa un Rh faktors;
    • EKG;
    • asins analīze HIV noteikšanai ar ELISA metodi;
    • ELISA B, C hepatīta gadījumā;
    • Wasserman reakcija.

    Papildu diagnostikas izmeklējumi, kas stacionārā līmenī tiek veikti ārkārtas hospitalizācijas laikā un pēc vairāk nekā 10 dienu laika no testu piegādes dienas saskaņā ar Aizsardzības ministrijas rīkojumu:
    • CTA / MPA;
    • angiogrāfija;
    • krūškurvja rentgena;
    • FGDS;
    ECHO - sirds kardiogrāfija;
    Pēdas rentgenstūris divās projekcijās čūlaino nekrotisko bojājumu klātbūtnē.

    Diagnostikas pasākumi, kas veikti neatliekamās medicīniskās palīdzības posmā:
    · Sūdzību vākšana, slimības vēsture un dzīve;
    · Glikozes līmeņa noteikšana;
    EKG.

    Diagnostikas kritēriji diagnozei [13,14]:
    Sūdzības:
    · Nejutīguma un “ērkšķu” sajūta apakšējās ekstremitātēs;
    · Jutīguma samazināšanās;
    Aukstas kājas;
    Sāpes
    Krampji kājās;
    · Pārtraukta klaigācija;
    Distrofiskas izmaiņas ekstremitāšu ādā;
    Trofiskās čūlas.

    Medicīniskā vēsture:
    · Cukura diabēta anamnēze;
    Insulīna rezistence;
    Slikti ieradumi (smēķēšana, alkohols);
    Iedzimta hiperlipidēmija;
    Slikti ieradumi (smēķēšana, alkohola lietošana);
    Arteriālā hipertensija;
    · Informācija par asinsvadu traumām;
    · Liekais svars.

    Fiziskā pārbaude
    Vispārējā pārbaude:
    · Vietējās temperatūras pazemināšanās (simptoma klātbūtnei, no vienas puses, ir diagnostiska vērtība);
    · Matu izkrišana uz ekstremitāšu ādas;
    Sausa āda un tās retināšana;
    Pēdas cianoze vai apsārtums;
    Kritiskos gadījumos išēmiskās edēmas rašanās
    Plaisu, varžacu un trofisko čūlu parādīšanās
    · Viena vai vairāku pirkstu gangrēna (sausa, mitra);
    Pulsa trūkums uz palpācijas zem artēriju bojājuma līmeņa.

    Laboratorijas pētījumi [15]:
    · Bioķīmiskais asins tests: glikozes līmeņa paaugstināšanās asinīs; kopējā holesterīna līmeņa paaugstināšanās, zema un ļoti zema blīvuma lipoproteīnu palielināšanās, augsta blīvuma lipoproteīnu līmeņa pazemināšanās, fibrinogēna līmeņa paaugstināšanās.

    Instrumentālie pētījumi [16]:
    Apakšējo ekstremitāšu artēriju UZAS (UD - B):
    · Asins plūsmas ātruma palielināšanās asins plūsmas aizsprostojuma vietās - stenoze;
    · Izmaiņas asins plūsmā (turbulence, ti, asins plūsmas "turbulence", kad tā iet caur asinsvada sašaurināšanos);
    · Artērijas sienas sabiezēšana, aterosklerozes plāksnīšu identificēšana;
    · Aterosklerozes aplikuma stāvokļa (tā stabilitātes / nestabilitātes) novērtējums;
    · Intimamediju kompleksa sabiezēšana;
    Asins plūsmas trūkums caur trauku (oklūzija);
    · Ar mikroangiopātiju UZAS var nebūt izmaiņas.

    Audu skābekļa piesātinājuma (UD - B) perkutāns mērījums:
    Kritiskais līmenis

    Diferenciālā diagnoze

    Tabula - 2. Arteriālā bojājuma diferenciālā diagnoze pacientiem ar cukura diabētu un cilvēkiem bez cukura diabēta

    Klīniskā ainaAr diabētuNav diabēta
    slimības attīstībaātrilēns
    vecuma gadi> 50
    dzimums (m / f)2/130/1
    oklūzijadaudznozarumonosegmentāls
    kuģi, kas atrodas netālu no oklūzijas vietasir iesaistītinav iesaistīts
    bojājuma simetrijadivpusējsbiežāk vienpusēji
    iesaistītie kuģistilba kauls, pēdas artērijas, arterioliaorta, iliac, augšstilba artērijas
    gangrēnaatsevišķas pēdu un pirkstu sadaļasplašas sadaļas
    EtioloģijaCēlonisLokalizācijaSāpesVeidlapas
    ArteriālāSmaga PDA, Burgera slimībaPirksti, pēda, potītes locītavaIzrunātsDažādas formas ar gaišu pamatni sausas
    VenozāCVIPotītes zona,
    īpaši mediāli
    MērensNelīdzena, rozā pamatne, noņemama
    Jaukts arteriovenozsCVI + ZPAParasti potīšu rajonāMērensNelīdzena, rozā pamatne
    Ādas infarktsSistēmiska slimība, embolijaEkstremitātes apakšējā trešdaļa, potītes reģionsIzrunātsMazs, bieži vien daudzkārtīgs
    NeiropātiskaDiabētiskā neiropātija, ar vitamīnu deficītu saistīta neiropātijaPēdas / plantāra virsma (nesošā), kas saistīta ar pēdas kroplībuTrūkstKaļķainas malas, bieži dziļas, inficētas
    NeiroizēmisksDiabētiskā neiropātija + išēmijaLokalizācija kā išēmisku čūlu un neiropātisku čūlu gadījumā. Tāpat kā ar artēriju čūlāmSakarā ar neiropātijuCik arteriāls

    Ārstēšana

    Ārstēšanas mērķi:
    · Asins plūsmas atjaunošana skartajā ekstremitātē.
    · Augsto ekstremitāšu amputācijas novēršana;
    · Dzīves kvalitātes uzlabošana.

    Ārstēšanas taktika [20,21]:
    Ārstēšanas mērķis ir samazināt skartās ekstremitātes išēmiju, atjaunot galveno asins plūsmu.
    Attīstoties neatgriezeniskai ekstremitāšu išēmijai, strutaina-nekrotiskā procesa klātbūtne (nespēja veikt ekstremitāšu revaskularizāciju) - ārstēšana strutainas operācijas apstākļos.

    Ārstēšana bez narkotikām:
    Režīms –I vai II (atkarībā no stāvokļa smaguma);
    Diēta - tabulas numurs 9.

    Narkotiku ārstēšana:
    I-II stadijas hroniskas išēmijas gadījumā (saskaņā ar Fontane) un kontrindikācijām rekonstruktīvām operācijām citos posmos ir norādīta konservatīva ārstēšana. Galvenie konservatīvo pasākumu principi ir:
    Cukura līmeni pazeminošas zāles un insulīna terapiju (UD-A) [22,23] izmanto hiperglikēmijas koriģēšanai (saskaņā ar apstiprinātajiem klīniskajiem protokoliem “1. tipa cukura diabēts” vai “2. tipa cukura diabēts”).

    Hipolipidēmiska terapija dislipidēmijas koriģēšanai (UD - A) [22,23]
    · Statīni (simvastatīns, atorvastatīns utt.) Standarta devās, perorāli, uz ilgu laiku;

    Antikoagulantu terapija trombotisku komplikāciju (UD - B) profilaksei [22,23]:
    heparīns vai tā frakcionētie analogi (enoksaparīns, kalcija nadroparīns utt.);
    Sākotnējā heparīna deva ir 5000 vienības parenterāli vai subkutāni, kontrolējot APTT.
    Enoksaparīna nātrijs 20–40 mg / dienā subkutāni
    Kalcija nadroparīns 0,2–0,6 ml subkutāni, atkarībā no ķermeņa svara 1-2 reizes / dienā

    Antibakteriālā terapija, kuras mērķis ir izskaust patogēnu (UD - A) [22-24].
    Antibakteriālo zāļu iecelšana tiek norādīta tikai infekcijas klīnisko un laboratorisko pazīmju klātbūtnē, ņemot vērā patogēnu jutības rezultātus. Empīriskās terapijas shēma tiek uzrādīta, ņemot vērā klīnisko stadiju, pēc antibiotiku shēmas rezultātu saņemšanas obligāti jāveic antibiotiku terapijas korekcija..

    Empīriska antibiotiku shēma, kuras pamatā ir SDS klīniskās stadijas [24]:
    Tabula - 4. Empīriskās antibakteriālās terapijas shēma

    SmagumsIespējams patogēnsZālesDevas
    Mērens (tiek lietotas perorālās antibakteriālo līdzekļu formas)Staphylococcus aureus
    (MSSA);
    Streptococcus spp
    Amoksicilīns / klavulāns
    Amoksicilīns / Sulbacta
    Cefuroksīms
    625 mg 3p / dienā
    1000 mg 2r / dienā
    500 mg / dienā
    Vidēja smaguma pakāpe (tikai terapija ar soli vai parenterāli)
    MSSA; Streptokoku
    spp;
    Enterobaktērijas;
    obligāti anaerobi
    Ceftriaksons
    Ceftazidīms
    Levofloksacīns
    Moksifloksacīns
    Ertapenēms
    Vankomicīns
    Cefalosporīni 2-3 paaudzes + metronidazols
    1-2 g 1r / dienā
    3-6 g / dienā
    500 mg 2p / dienā
    400 mg 1 r / dienā
    1g 1r dienā
    2g / dienā

    Antibiotiku terapijas ilgums ir 7-14 dienas.
    Antiagreganta terapija asins reoloģisko īpašību uzlabošanai: (UD - A) [22,23,25,26].
    Acetilsalicilskābe 75–325 mg dienā perorāli;
    · 75 mg klopidogrela, 300 mg 1 reizi dienā perorāli;
    Dipiridamols 50–600 mg dienā perorāli
    Antiagreganta terapija tiek izrakstīta uz ilgu laiku (ja nav kontrindikāciju, zāļu lietošana notiek visu mūžu), dozēšanas shēma ir individuāla, ņemot vērā laboratorisko parametru uzraudzību.
    Angioprotektori ir norādīti kā palīgterapija, lai koriģētu mikrocirkulāciju (UD - B) [27]
    · Alprostadil 20-60 mcg IV 1-2 reizes dienā;
    Pentoksifilīns 100-300 mg / dienā parenterāli; vai 400 mg iekšķīgi 2-3 reizes dienā

    Sāpju mazināšana:
    NPL standarta devā, ja norādīts.
    Opioīdi - fentanils, morfīns utt. standarta devā, ja ir stipras sāpes, kuras nav ārstējamas ar NPL.
    Citas procedūras [27]:
    Fizioterapija.

    Ķirurģiska iejaukšanās (UD - V):
    Stacionārā ķirurģija [28,29]:
    Darbības veidi:
    "Atvērta" operācija:
    Endarterektomija;
    · Asinsvadu audu atjaunošana, izmantojot transplantātu;
    · Asinsvada atjaunošana, izmantojot sintētisko implantu.
    Augšstilba-popliteālā šuntēšana;
    · Vēl viena perifēra šunta vai anastomoze;
    Nekrektomija
    Amputācija.
    Endovaskulārā ķirurģija:
    Balonu angioplastika;
    Endovaskulāra stenēšana;
    Mehāniskā trombintimektomija.
    Netiešās revaskularizācijas metodes
    · Perifērās nervu sistēmas operācija
    Revaskularizējoša osteotrepanija
    · Neoangioģenēzes stimulēšana
    Hibrīda ķirurģija:
    · Iepriekš minēto ķirurģiskās ārstēšanas metožu kombinācija.
    Indikācijas ķirurģijai [12,13]:
    Hroniska išēmija II-III-IVst. ir indicēta ķirurģiska ārstēšana.

    5. tabula. Ķirurģiskas ārstēšanas izvēle atbilstoši TASC 2 (UD - C).

    Sakāves klaseĶirurģiskās ārstēšanas metode
    UNEndovaskulāras iejaukšanās ir izvēles operācija
    ATVēlama endovaskulāra iejaukšanās, bet ir iespējama rekonstruktīva operācija
    ARPriekšroka tiek dota rekonstruktīvai ķirurģijai, taču ir iespējama endovaskulāra iejaukšanās
    DRekonstruktīvā ķirurģija ir operācija pēc izvēles

    Kontrindikācijas operācijai:
    Svaigs miokarda infarkts (mazāk nekā 3 mēneši);
    · ONMK (mazāk nekā 3 mēneši);
    · Sirds un aknu mazspējas terminālie posmi.

    Turpmāka apkope:
    · Endokrinologa novērojums;
    · Novērot angiosurge 2 reizes gadā (UD-S)
    · Kuģu LIETOŠANA 1 reizi gadā
    · Normāla glikozes līmeņa uzturēšana asinīs;
    Lipīdu spektra normalizēšana.

    Ārstēšanas efektivitātes rādītāji:
    · Ekstremitāšu funkcijas saglabāšana;
    · Čūlaino nekrotisko defektu dziedināšana;
    Amputācijas samazināšana.

    Ārstēšanā izmantotās zāles (aktīvās vielas)
    Alprostadil (Alprostadil)
    Amoksicilīns (Amoksicilīns)
    Atorvastatīns (Atorvastatīns)
    Acetilsalicilskābe (Acetilsalicilskābe)
    Vankomicīns (vankomicīns)
    Nātrija heparīns
    Dipiridamols (Dipiridamols)
    Klavulānskābe (klavulānskābe)
    Klopidogrels (Clopidogrel)
    Levofloksacīns (Levofloxacin)
    Metronidazols (Metronidazols)
    Moksifloksacīns (moksifloksacīns)
    Morfīns
    Pentoksifilīns (Pentoxifylline)
    Simvastatīns (simvastatīns)
    Sulbaktāms (Sulbaktāms)
    Fentanils (Fentanils)
    Ceftazidīms (Ceftazidīms)
    Ceftriaksons (ceftriaksons)
    Cefuroksīms (cefuroksīms)
    Enoxaparin nātrijs (Enoxaparin sodium)
    Ertapenēma (Ertapenem)
    Ārstēšanā izmantoto ATX zāļu grupas
    (B01AB) Heparīns un tā atvasinājumi
    (C10AA) HMG-CoA reduktāzes inhibitori
    (A10A) Insulīni un to analogi

    Hospitalizācija

    Indikācijas hospitalizācijai ar norādi uz hospitalizācijas veidu:

    Indikācijas ārkārtas hospitalizācijai:
    · III-IV grādu apakšējo ekstremitāšu artēriju hroniska išēmija pēc Fontaine klasifikācijas;

    Indikācijas plānotajai hospitalizācijai:
    · Apakšējo ekstremitāšu II - III grādu artēriju hroniska išēmija pēc Fontaine klasifikācijas.

    Profilakse

    Informācija

    Avoti un literatūra

    1. Kazahstānas Republikas Veselības un sociālās attīstības ministrijas RCHR Ekspertu padomes sanāksmju protokoli, 2015
      1. Izmantotās literatūras saraksts: 1. Losev RZ, Kulikova AN, Tikhonova LA Mūsdienu uzskati par apakšējo ekstremitāšu diabētisko angiopātiju. Angioloģija un asinsvadu ķirurģija. 2006; 12: 1: 25–31. 2. Klīniskā angioloģija: rokasgrāmata ārstiem divos apjomos. A.V. Pokrovsky et al.: M: Medicīna. 2004; 1: 808. 3. Vachev A.N., Mihailov M.S., Novozhilov A.V. Pacientiem ar trombboangiīta obliterāna mikroķirurģisku autotransplantāciju lielāka omentum uz apakšējām ekstremitātēm kritiskas išēmijas gadījumā. Angioloģija un asinsvadu ķirurģija. 2008; 14: 3: 107–110. 4. Gavrilenko A.V., Voronov D.A., Konstantinov B.A., Bochkov N.P. Rekonstruktīvas asinsvadu ķirurģijas apvienojums ar gēnu inženierijas tehnoloģijām angioģenēzes stimulēšanai: mūsdienīga stratēģija, lai uzlabotu pacientu ar hronisku apakšējo ekstremitāšu išēmiju ārstēšanas ilgtermiņa rezultātus. Angioloģija un asinsvadu ķirurģija. 2008; 4: 14: 49–53. 5. Zhuravleva I.Yu., Kudryavtseva Yu.A., Ivanov S.V., Klimov I.A., Barbarash L.S. Infrainguinal arteriālās bioprotezēšanas uzlabošanas veidi un perspektīvas. Asinsrites patoloģija un sirds ķirurģija. 2005. gads; 1: 78–83. 6. Kukkonen T, Korhonen M, Halmesmaki K, Lehti L, Tiitola M, Aho P, Lepäntalo M, Venermo M. Vājš interobservera nolīgums par FEMoropopliteālo bojājumu TASC II klasifikāciju. Eiropas asinsvadu un endovaskulārās ķirurģijas žurnāls. 2010; 39: 2: 220–224. 7. Karpenko A. A., Čerņavska A. M., Stolyarov M. S., Starodubtsev V. B., Alsov S. A., Marchenko A. V. Veidi, kā uzlabot ķirurģiskas ārstēšanas rezultātus pacientiem ar vēdera dobuma aortas patoloģiju kombinācijā ar multifokālu aterosklerozi. Angioloģija un asinsvadu ķirurģija. 2008; 2 (pielikums): 15: 347–348. 8. Karpenko A.A., Čerņavska A.M., Starodubtsev V.B., Šermatovs A.M., Kaganskaya N.A. Hibrīda ķirurģiska iejaukšanās apakšējo ekstremitāšu išēmijas ārstēšanā. Viskrievijas zinātniski praktiskās konferences "Asinsvadu slimību iznīcināšana: problēmas un perspektīvas" materiāli. 2009; 86. – 87. 9. Kokhan E.P. Zavarina I.K. Atlasītas lekcijas par angioloģiju. 2. red., Pārskatīts. un pievieno. M.: Zinātne. 2006; 470. 10. Pokrovsky A.V., Doguzhieva R.M., Bogatov Yu.P., Goltsova E.E., Lebedeva A.N. Aortas-augšstilba rekonstrukcijas ilgtermiņa rezultāti pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu. Angioloģija un asinsvadu ķirurģija. 2010; 16: 1: 48–52. 11. Krievu ieteikumi "Diagnostika un ārstēšana pacientiem ar perifēro artēriju slimībām." - M.: 2007. 12. Samoday VG, Parkhisenko Yu.A., Ivanov AA, Kritiskās ekstremitāšu išēmijas nestandarta ķirurģija. M.: Medicīniskās informācijas aģentūra LLC. 2009; 240. 13. Baril DT, Chaer RA, Rhee RY, Makaroun MS, Marone LK. Endovaskulāras iejaukšanās TASC II D femoropopliterālajiem bojājumiem. Asinsvadu ķirurģijas žurnāls. 2010; 51: 6: 1404-1412. 14. Katelnitsky I.I., Trandofilov A.M. Atbilstoša diagnostikas metožu un ķirurģisko palīglīdzekļu skaita pamatojums pacientiem ar diabētiskās pēdas sindromu. Angioloģija un asinsvadu ķirurģija. 2012; 18: 2: 150–154. 15. Beljajevs A. N., Pāvelkins A. G., Rodins A. N. Ekstremitāšu diabētiskās angiopātijas išēmisku komplikāciju intraarteriāla trombolītiska terapija. Angioloģija un asinsvadu ķirurģija. 2012; 18: 3 13–17. 16. Dosluoglu Hasan H, Lall Purandath, Cherr Gregory S, et al. Vienkāršu un sarežģītu hibrīdo revaskularizācijas procedūru loma simptomātiskas apakšējo ekstremitāšu oklūzijas slimības gadījumā. JournalofVascularSurgery. 2010; 51: 6: 1425–1435 17. Kukkonen T, Korhonen M, Halmesmaki K, Lehti L, Tiitola M, Aho P, Lepäntalo M, Venermo M. Vājš interobservera nolīgums par Femoropopliteālo bojājumu TASC II klasifikāciju. Eiropas asinsvadu un endovaskulārās ķirurģijas žurnāls. 2010; 39: 2: 220–224. 18. Sugimoto I, Ohta T, Ishibashi H, et al. Konservatīva ārstēšana pacientiem ar pārtraukumiem. Starptautiskā angioloģija. 2010; 29: Pieg. 1: 2: 55–60. 19. 75. "Apakšējo ekstremitāšu perifēro artēriju slimības diagnostika un pārvaldība: NICE vadlīniju kopsavilkums." BMJ. 2012; 345: e4947. 20. Bārda J, Gaines P, Earnshaw J. Akūtas apakšējo ekstremitāšu išēmijas pārvaldība. Asinsvadu un endovaskulārās operācijas. 4. izdevums. 2009; 8: 129–146. 21. Karnabatidis D, Spiliopoulos S, Tsetis D, Siablis D. Kvalitātes uzlabošanas vadlīnijas perkutānas, uz katetru vērstas intraarteriālas trombolīzes un mehāniskas trombektomijas gadījumā akūtai apakšējo ekstremitāšu išēmijai. CardiovascInterventRadiol. 2011; Decembris: 34 (6): 1123–36. 22. Diabētiskās pēdu problēmas: profilakse un pārvaldība. NICE vadlīnijas [NG19], publicēts datums: 2015. gada augusts. 23. Nacionālā uz pierādījumiem balstītā pamatnostādne diabēta pēdu komplikāciju profilaksei, identificēšanai un pārvaldībai (daļa no vadlīnijām par 2. tipa diabēta pārvaldību) 2011. Melburna, Austrālija 24. 2012. gada infekcijas slimības Amerikas Biedrības klīniskās prakses vadlīnijas diabētisko pēdu infekciju diagnosticēšanai un ārstēšanai // CID 2012: 54 (15. jūnijs) • e132-173 25. Pēdu kopšana Kanādas Diabēta asociācijas klīniskās prakses vadlīniju ekspertu komiteja // Can J Diabetes 37 (2013) S145 - S149 26. Džefrijs I. Veics, MD, priekšsēdētājs; Džons Bērns, MD; G. Patriks Klēts, MD; Maikls E. Farkouhs, MD; Džons M. Porters, MD; Deivids L. Sakkets, MD; D. Eugene Strandness, Jr, MD; Lloyd M. Taylor, MD apakšējo ekstremitāšu hroniskas arteriālās nepietiekamības diagnostika un ārstēšana: kritisks pārskats // Circulation. 1996; 94: 3026-3049doi: 10.1161 / 01.CIR.94.11.3026 27. Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A. Prostanoīdi kritiskas ekstremitāšu išēmijas gadījumā. Cochrane sistemātisku pārskatu datu bāze 2010. gadam, 1. izdevums. Nr.: CD006544. DOI: 10.1002 / 14651858.CD006544.pub2. 28. Kvalitātes uzlabošanas vadlīnijas akūtas ekstremitāšu išēmijas perkutānai vadībai. J VascIntervRadiol. 2009; 20: S208 - S218. 29. Conte Michael S. Apvedceļš pret angioplastiku smagas kājas išēmijas gadījumā (BASIL) un progresējošās ekstremitāšu išēmijas ārstēšanas uz pierādījumiem (cerētā) sākums. Asinsvadu ķirurģijas žurnāls. 2010; 51. papildinājums: S. 69S-75S.

    Informācija

    Protokola izstrādātāju saraksts:

    1) Nursultan Aydarkhanovich Kospanov - medicīnas zinātņu kandidāts, AS “Nacionālais ķirurģijas zinātniskais centrs, kas nosaukts pēc A. N. Syzganov”, anioķirurģijas nodaļas vadītājs, Kazahstānas Republikas Veselības un sociālās attīstības ministrijas galvenais ārštata angiosurgeon.
    2) Tursynbaev Serik Erishovich - AS “Kazahstānas Tālākizglītības universitātes medicīnas zinātņu doktors”, sirds un asinsvadu ķirurģijas katedras profesors.
    3) Sagandikovs Irlans Nigmetazanovičs - medicīnas zinātņu kandidāts, AS "Nacionālais onkoloģijas un transplantoloģijas zinātniskais centrs", asinsvadu ķirurģijas nodaļas vadītājs
    4) Zhusupov Sabit Mutalyapovich - Pavlodaras pilsētas 1. slimnīcas Valsts Pedagoģiskās universitātes Medicīnas zinātņu kandidāts. Pavlodara apgabala PHV Sabiedrības veselības departamenta Asinsvadu ķirurģijas nodaļas vadītājs.
    5) Zemļjanskis Viktors Viktorovičs, AS “Nacionālais transplantācijas un onkoloģijas centrs”, rentgena ķirurgs.
    6) Azimbaev Galimzhan Saydulaevich - doktora kandidāts, AS "Nacionālais zinātniskais ķirurģijas centrs, nosaukts pēc A. N. Syzganov", rentgena ķirurģijas departamenta angiosurge.
    7) Jukneviča Jekaterina Aleksandrovna - medicīnas zinātņu maģistre, doktora grāda pretendente, RSE Karaliskās Valsts medicīnas universitātē, klīniskā farmakoloģe, Klīniskās farmakoloģijas un uz pierādījumiem balstītas medicīnas katedras asistente.

    Interešu konflikts: nav.

    Recenzenti: Konysov Marat Nuryshevich - MD, CGP Atyrau pilsētas slimnīcā, galvenais ārsts.

    Norāde par protokola pārskatīšanas nosacījumiem: protokola pārskatīšana 3 gadus pēc tā publicēšanas un no tā spēkā stāšanās dienas vai jaunu metožu klātbūtnē ar pierādījumu līmeni.